Notas:

1) Revogada pela Resolução Normativa DC/ANS nº 185, de 30.12.2008, DOU 31.12.2008.

2) Assim dispunha a Resolução revogada:

"O Presidente do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, instituído pela Lei nº 9.656 de 03 de junho de 1998, no uso de suas atribuições legais e regimentais, de acordo com a competência normativa que lhe foi conferida para dispor sobre a regulamentação do regime de contratação e prestação de serviços de saúde suplementar, resolve:

Art. 1º A administração dos procedimentos relativos ao ressarcimento previsto pelo artigo 32 da Lei nº 9.656/98 será de competência dos gestores do Sistema Único de Saúde - SUS, de acordo com as diretrizes estabelecidas nesta Resolução.

Parágrafo único. Os gestores objeto deste artigo são o Ministério da Saúde, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios, estes últimos quando habilitados para a gestão plena do sistema, conforme definido pelas normas do Ministério da Saúde. (NR) (Redação dada ao artigo pela Resolução CONSU nº 22, de 21.10.1999, DOU 28.10.1999)

Nota: Assim dispunha o artigo alterado:
"Art. 1º. A administração dos procedimentos relativos ao ressarcimento previsto pelo artigo 32 da Lei nº 9.656/98 será de competência dos gestores do Sistema Único de Saúde (SUS), de acordo com as diretrizes estabelecidas nesta Resolução.
Parágrafo Único. Os gestores referidos neste artigo são o Ministério da Saúde, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios, estes quando habilitados para a gestão plena do sistema, conforme definido pela Norma Operacional Básica 01/96 do Ministério da Saúde."

Art. 2º Serão objeto do ressarcimento pelas operadoras definidas pelo artigo 1º da Lei nº 9.656/98, os atendimentos prestados no âmbito do SUS aos titulares e seus dependentes de planos privados de assistência à saúde, desde que respeitadas as cláusulas dos respectivos contratos, abrangendo:

I - os realizados por unidades públicas de saúde;

II - os de urgência e emergência, realizados por estabelecimentos privados, conveniados ou contratados pelo Sistema Único de Saúde - SUS.

Parágrafo único. Nas unidades integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS, que tenham contratos diretos com operadora de planos privados de assistência à saúde, prevalecerão as condições estabelecidas nesses contratos. (NR) (Redação dada ao artigo pela Resolução CONSU nº 22, de 21.10.1999, DOU 28.10.1999)

Nota: Assim dispunha o artigo alterado:
"Art. 2º. Serão objeto do ressarcimento pelas operadoras, definidas pelo artigo 1º da Lei nº 9.656/98, os atendimentos prestados no âmbito do SUS aos titulares e dependentes de seus planos ou seguros de saúde, desde que respeitadas as cláusulas dos respectivos contratos, abrangendo:
I - realizados por unidades públicas de saúde;
II - de urgência e emergência realizados por estabelecimentos privados, conveniados ou contratados pelo Sistema Único de Saúde - SUS.
Parágrafo único. Nas unidades integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS, que tenham contratos diretos com operadora de plano ou seguro de saúde, prevalecerão as condições estabelecidas nos respectivos contratos."

Art. 3º O ressarcimento será cobrado de acordo com os procedimentos estabelecidos na Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos - TUNEP, aprovada pelo Conselho de Saúde Suplementar, de acordo com o § 1º do artigo 32 da Lei nº 9.656/98.

Parágrafo único. A TUNEP identificará os procedimentos, proporcionando a uniformização das unidades de cobrança em todo o território nacional e definirá os valores de referência. (NR) (Redação dada ao artigo pela Resolução CONSU nº 22, de 21.10.1999, DOU 28.10.1999)

Nota: Assim dispunha o artigo alterado:
"Art. 3º. O ressarcimento será cobrado de acordo com os procedimentos estabelecidos na Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos - TUNEP, a ser instituída pelo Conselho de Saúde Suplementar, de acordo com o § 2º do artigo 32 da Lei nº 9.656/98.
§ 1º. A TUNEP identificará os procedimentos descrevendo-os de forma clara e precisa, proporcionando a uniformização das unidades de cobrança em todo o território nacional.
§ 2º. O CONSU definirá valores de referência para os procedimentos da TUNEP."

Art. 4º Os gestores responsáveis pelo processamento do ressarcimento poderão alterar os valores definidos para a TUNEP, dentro dos limites estabelecidos pelo § 5º do artigo 32 da Lei nº 9.656/98.

§ 1º Antes de determinarem os valores a serem aplicados, os gestores estaduais ou municipais em gestão plena do sistema deverão ouvir os representantes das operadoras e das unidades prestadoras de serviço integrantes do SUS.

§ 2º Os gestores responsáveis pelo processamento do ressarcimento deverão divulgar, às partes interessadas, o local, a data, a pauta e as representações convidadas para o cumprimento do disposto no § 1º, utilizando-se de Diário Oficial, carta registrada ou outros meios de comunicação formal.

§ 3º Enquanto os gestores estaduais ou municipais em gestão plena do sistema não propuserem novos valores para a TUNEP, deverão ser adotados os valores aprovados pelo CONSU.

§ 4º Os valores definidos pelos gestores estaduais ou municipais em gestão plena do sistema, quando acordados nos termos dos parágrafos deste dispositivo, serão homologados pelo Ministério da Saúde.

§ 5º Nos casos onde não acontecer o acordo, obedecer-se-á o seguinte:

I - O gestor responsável pelo processamento do ressarcimento envia ao Ministério da Saúde os valores propostos acompanhados de documentação comprobatória das reuniões realizadas com os interessados;

II - O Ministério da Saúde avalia a proposta, emite parecer e encaminha ao CONSU;

III - Os valores são deliberados pelo CONSU. (NR) (Redação dada ao artigo pela Resolução CONSU nº 22, de 21.10.1999, DOU 28.10.1999)

Nota: Assim dispunha o artigo alterado:
"Art. 4º. Os valores a serem adotados para cobrança serão fixados por decisão dos gestores locais do SUS, dentro dos limites estabelecidos pelo § 1º do artigo 32 da Lei nº 9.656/98.
§ 1º. Antes de determinarem os valores a serem aplicados à TUNEP, os gestores locais deverão ouvir os representantes das operadoras e das unidades prestadoras de serviço integrantes do SUS.
§ 2º. Os gestores locais deverão divulgar pela imprensa oficial ou jornal diário de grande circulação, o local, datas e pauta das reuniões de trabalho, relacionando as representações convidadas para opinarem sobre os valores.
§ 3º. Enquanto os gestores locais não fixarem valores para a TUNEP, deverão ser adotados provisoriamente os valores de referência estabelecidos pelo CONSU.
§ 4º. Os valores definidos pelos gestores locais deverão ser homologados pelo CONSU.
§ 5º. Quando houver franquia ou co-participação, prevista em contrato, estas deverão ser previamente deduzidas do valor a ser ressarcido."

Art. 5º A identificação dos atendimentos a serem ressarcidos será feita com base em dados cadastrais fornecidos ao Ministério da Saúde pelas operadoras definidas no artigo 1º da Lei nº 9656/98.

§ 1º A identificação do beneficiário se dará exclusivamente por meio do cruzamento de banco de dados, não sendo considerada, para fins de ressarcimento, qualquer identificação obtida na unidade prestadora de serviço.

§ 2º A unidade prestadora de serviços ao SUS que comprovadamente estiver utilizando mecanismos próprios para esta identificação, em prejuízo da universalidade do acesso de seus usuários, será excluída do benefício ao ressarcimento, sem prejuízo de outras medidas punitivas, tomadas pelo gestor ao qual a unidade esteja subordinada.

I - O Ministério da Saúde definirá, em norma própria a ser editada, a gradação desta apenação.

§ 3º No disposto no § 2º, o ressarcimento destinar-se-á:

I - caso a unidade prestadora seja privada, contratada ou conveniada ao SUS, o ressarcimento será partilhado igualmente pelos gestores;

II - caso a unidade prestadora seja pública a totalidade do ressarcimento destinar-se-á ao Fundo Nacional de Saúde.

§ 4º Os dados cadastrais, o fluxo de sua atualização e a rotina do processamento da identificação serão definidos pelo Ministério da Saúde, por meio de Portaria.

§ 5º Caso seja identificado que não houve fornecimento do cadastro completo, será instaurado processo administrativo de acordo com as Resoluções CONSU nº 03 e 18, de 03 de novembro de 1998 e 23 de março de 1999, respectivamente, e a Lei nº 9.656/98, com cobrança imediata do ressarcimento. (NR) (Redação dada ao artigo pela Resolução CONSU nº 22, de 21.10.1999, DOU 28.10.1999)

Nota: Assim dispunha o artigo alterado:
"Art. 5º. A identificação dos atendimentos a serem ressarcidos será feita com base em dados cadastrais a serem fornecidos pelas operadoras definidas no artigo 1º da Lei nº 9.656/98, ao Ministério da Saúde.
Parágrafo único. Os dados cadastrais, o fluxo de sua atualização e a rotina do processamento da identificação serão definidos pelo Ministério da Saúde, através de portaria."

Art. 6º As rotinas administrativas para processamento, cobrança e pagamento serão definidas pelo Ministério da Saúde, por meio de Portaria, sendo implantadas as etapas locais pelos respectivos gestores, e as etapas centrais pela Secretaria de Assistência à Saúde, podendo estas últimas serem objeto de descentralização parcial progressiva.

§ 1º Caberá ao gestor estadual ou gestor municipal em gestão plena do sistema cumprir, de acordo com norma a ser expedida pelo Ministério da Saúde, as seguintes atribuições:

I - caso proponha alterar qualquer valor da tabela de ressarcimento, constituição de grupo técnico para estudo das alterações de valores a serem adotados no seu nível de gestão;

II - formalização da Câmara de Julgamento, para decisão relativa aos recursos impetrados contra as decisões sobre as impugnações;

III - definição e implantação de rotinas para julgamento das impugnações previstas nesta Resolução.

§ 2º Para o gestor ser considerado apto ao processamento do ressarcimento, deverá manifestar-se junto a Secretaria de Assistência à Saúde/MS, informando do cumprimento dos incisos "II" e "III" referidos no § 1º. (NR) (Redação dada ao artigo pela Resolução CONSU nº 22, de 21.10.1999, DOU 28.10.1999)

Nota: Assim dispunha o artigo alterado:
"Art. 6º. As rotinas administrativas para cobrança e pagamento deverão ser implantadas pelos gestores locais, observado o prazo de pagamento estabelecido no artigo 32 da Lei nº 9.656/98, de acordo com esta Resolução e com portaria a ser expedida pelo Ministério da Saúde, que deverá dispor sobre:
I - dados cadastrais necessários à identificação;
II - mecanismo de cobrança a ser adotado e suas condições operacionais;
III - rotinas e fluxo de informações relativas aos procedimentos ressarcidos;
IV - adaptações necessárias aos Sistemas de Informações Ambulatoriais e Hospitalares - SIA e SIH/SUS para controle dos processos de pagamentos e de ressarcimento."

Art. 7º A relação de procedimentos a serem ressarcidos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, deverá estar disponível para consulta por seus representantes, pelo prazo de 15 (quinze) dias úteis antes de ser encaminhada para cobrança.

Parágrafo único. A relação deverá conter dados de identificação do usuário, do prestador do serviço, o nome e código do procedimento de acordo com a Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos - TUNEP, a data de atendimento e o valor a ser cobrado. (NR) (Redação dada ao artigo pela Resolução CONSU nº 22, de 21.10.1999, DOU 28.10.1999)

Nota: Assim dispunha o artigo alterado:
"Art. 7º. A relação de procedimentos a serem ressarcidos pelas operadoras de plano e seguro deverá estar disponível, para consulta por seu representante, na Secretaria Estadual ou Municipal de saúde, pelo prazo de 15 (quinze) dias consecutivos antes de ser encaminhada para cobrança ou para a autorização prevista no artigo 8º desta resolução.
Parágrafo único. A relação deverá conter os dados de identificação do usuário, do prestador do serviço, o nome ou código do procedimento de acordo com a Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos - TUNEP, a data de atendimento, e o valor a ser cobrado."

Art. 8º (Revogado pela Resolução CONSU nº 22, de 21.10.1999, DOU 28.10.1999)

Nota: Assim dispunha o artigo revogado:
"Art. 8º. O ressarcimento dos atendimentos realizados pelas unidades privadas conforme inciso II do artigo 2º desta Resolução, será cobrado das operadoras diretamente pela unidade, após autorização expressa do gestor local, contendo a relação de procedimentos a serem ressarcidos."

Art. 9º (Revogado pela Resolução CONSU nº 22, de 21.10.1999, DOU 28.10.1999)

Nota: Assim dispunha o artigo revogado:
"Art. 9º. Até a definição pelo Ministério da Saúde das rotinas administrativas para cobrança e pagamento, tal como define o artigo 6º desta resolução, as unidades integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS poderão, provisoriamente, valer-se de meios próprios para identificação da existência de cobertura contratual de plano ou seguro de saúde.
Parágrafo único. No caso previsto no caput deste artigo, os gestores locais poderão expedir normas próprias para a cobrança, de acordo com esta Resolução."

Art. 10. No prazo de que trata o artigo 7º desta Resolução, as operadoras poderão apresentar, junto ao gestor, impugnações de caráter técnico, ou impugnações administrativas, acompanhadas de comprovação documental, alegando inexistência total ou parcial de cobertura para os atendimentos prestados, decorrente de disposição contratual.

§ 1º Não serão consideradas as impugnações apresentadas com fundamento em dados ou informações divergentes das que tiverem sido encaminhadas para o cadastro do Ministério da Saúde, observado o mês de competência.

§ 2º Quando a alegação for comprovada, a relação de procedimentos, a serem ressarcidos, deverá sofrer as necessárias alterações antes de ser encaminhada para cobrança.

§ 3º Quando houver franquia ou co-participação, prevista em contrato, esta deverá ser deduzida do valor a ser ressarcido pelas operadoras.

§ 4º Decairá do direito de apresentar impugnação, a operadora que não o fizer durante o prazo de que trata o artigo 7º.

§ 5º Contestações de caráter técnico poderão ser apresentadas ao gestor após o prazo definido no artigo 7º, com justificativas pela não-apresentação no prazo, porém não terão efeito suspensivo sobre os ressarcimentos devidos.

§ 6º As decisões a respeito das impugnações técnicas deverão ser precedidas de verificação, quando necessário, junto à entidade prestadora do serviço.

§ 7º As impugnações serão submetidas ao gestor responsável pelo processamento.

§ 8º Após homologação do julgamento pelo gestor, caberá recurso, no prazo de 5 (cinco) dias contados a partir da ciência, à Câmara de Julgamento, especialmente constituída para este fim nos Estados, no Distrito Federal e nos Municípios responsáveis pelo processamento do ressarcimento, composta de acordo com regras a serem definidas pelo Ministério da Saúde por meio de Portaria. (NR) (Redação dada ao artigo pela Resolução CONSU nº 22, de 21.10.1999, DOU 28.10.1999)

Nota: Assim dispunha o artigo alterado:
"Art. 10. No prazo de 15 (quinze) dias de que trata o artigo 7º, as operadoras poderão apresentar impugnações administrativas, acompanhadas de comprovação documental, alegando inexistência total ou parcial de cobertura para os atendimentos prestados, decorrente de disposição contratual.
§ 1º. A impugnação de valor nos casos de existência de franquia ou co-participação não informados ao gestor, inclui-se nos casos de inexistência parcial de cobertura, passíveis de contestação administrativa de que trata este artigo.
§ 2º. Quando a alegação for comprovada dentro do prazo, por verificação documental, a relação de procedimentos deverá sofrer as necessárias alterações antes de ser encaminhada para cobrança.
§ 3º. A adoção de mecanismos de regulação pela operadora, instituídos na forma de regulamentação específica, será considerada como fator excludente de cobertura nos casos de que trata este artigo, desde que previstos em contrato.
§ 4º. Decairá do direito de apresentar contestação de cunho administrativo, a operadora que não o fizer durante o prazo de que trata o artigo 7º."

Art. 11. Os valores ressarcidos pelas operadoras serão creditados ao fundo de saúde, à entidade mantenedora ou à unidade prestadora do serviço de acordo com ato normativo a ser editado pelo Ministério da Saúde.

§ 1º O Ministério da Saúde definirá, ainda, em Portaria, as rotinas, fluxo dos créditos e os procedimentos relativos ao ressarcimento.

§ 2º No caso da não-efetuação do pagamento por parte das operadoras, caberá ao Ministério da Saúde tomar as medidas necessárias para o seu recebimento. (NR) (Redação dada ao artigo pela Resolução CONSU nº 22, de 21.10.1999, DOU 28.10.1999)

Nota: Assim dispunha o artigo alterado:
"Art. 11. As impugnações de caráter técnico poderão ser apresentadas até 180 (cento e oitenta) dias após a data de vencimento do documento de cobrança.
§ 1º. As decisões a respeito das contestações técnicas deverão ser precedidas de verificação junto à entidade prestadora do serviço, e, em caso de dúvida, serão submetidas a parecer de uma instância de julgamento, a ser especialmente constituída para este fim nos estados, no distrito Federal ou nos municípios.
§ 2º. A impugnação apresentada não interromperá a contagem do prazo de que trata o artigo 7º e não sustará a cobrança.
§ 3º. Julgada procedente a impugnação, o valor pago deverá ser objeto de compensação ou reembolso no mês seguinte à decisão."

Art. 12. (Revogado pela Resolução CONSU nº 22, de 21.10.1999, DOU 28.10.1999)

Nota: Assim dispunha o artigo revogado:
"Art. 12. Os valores cobrados serão creditados à entidade pública prestadora do serviço quando a unidade possuir estrutura gerencial, própria ou de apoio, com autonomia orçamentário-financeira, e ao fundo de saúde da respectiva instância administrativa nos demais casos."

Art. 13. (Revogado pela Resolução CONSU nº 22, de 21.10.1999, DOU 28.10.1999)

Nota: Assim dispunha o artigo revogado:
"Art. 13. Ficam sujeitas à decisão ou regulamentação pelos gestores estaduais, do Distrito Federal e dos municípios habilitados para a gestão plena do sistema, de acordo com as disposições da Lei nº 9.656/98 e na forma definida nesta Resolução:
I - a constituição do grupo técnico para estudo dos valores a serem adotados para a Tabela Única Nacional de Equivalência e Procedimento - TUNEP no nível local;
II - as rotinas, estruturas e fluxos administrativos locais a serem implantados para desenvolvimento das atividades de processamento e cobrança do ressarcimento;
III - as rotinas de processamento para o julgamento das contestações de que tratam os artigos 10 e 11."

Art. 14. (Revogado pela Resolução CONSU nº 22, de 21.10.1999, DOU 28.10.1999)

Nota: Assim dispunha o artigo revogado:
"Art. 14. Aplicam-se as disposições desta Resolução aos contratos celebrados na vigência da Lei nº 9.656/98, de 03 de junho de 1998, e aos existentes anteriores a sua vigência, a partir das respectivas adaptações."

Art. 15. Esta Resolução entra em vigor na data da sua publicação, revogando as disposições em contrário.

JOSÉ SERRA

(*) N. da DIJOF: Esta Resolução e anexos serão publicados em Suplemento a presente edição."