Aprova os Protocolos Médicos, com alterações realizadas pela Coordenação Geral de Benefícios por Incapacidade da Diretoria de Benefícios e dá outras Providências.
Arts. 1º ao Anexo III
Fundamentação Legal:
Lei nº 8.213, de 24 de julho de 1991 , e
Decreto nº 3.048, de 06 de maio de 1991 .
A Diretoria Colegiada do Instituto Nacional do Seguro Social - INSS, no uso da competência que lhe confere o inciso III, art. 11 do Anexo I, da Estrutura Regimental do INSS, aprovada pelo Decreto nº 3.081, de 10 de junho de 1999 ,
Considerando os estados técnicos realizados, relativamente a lista B, do Anexo II, do Regulamento da Previdência Social, conforme previsto no art. 20 da Lei nº 8.213/91 ,
Considerando a avaliação técnica procedida pela área de perícias médicas do INSS, resolve:
1. Aprovar os Protocolos Médicos, com alterações realizadas pela Coordenação Geral de Benefícios por Incapacidade, da Diretoria de Benefícios, deste Instituto, conforme Anexos, contendo os seguintes grupos:
Anexo I - Grupo 1 - Doenças Infecciosas e Parasitárias que podem estar relacionadas com o trabalho;
Anexo II - Grupo 2 - Neoplasias (Tumores) que podem estar relacionadas com o trabalho;
Anexo III - Grupo 3 - Doenças do Sangue e dos Órgãos Hematopoiéticos que podem estar relacionadas com o trabalho;
Anexo IV - Grupo 4 - Doenças Endócrinas, Nutricionais e Metabólicas que podem estar relacionadas com o trabalho;
Anexo V - Grupo 5 - Transtornos mentais e do comportamento que podem estar relacionados com o trabalho;
Anexo VI - Grupo 7 - Doenças do olho e anexos que podem estar relacionadas com o trabalho;
Anexo VII - Grupo 9 - Doenças do sistema circulatório que podem estar relacionadas com o trabalho;
Anexo VIII - Grupo 10 - Doenças do aparelho respiratório que podem estar relacionadas com o trabalho;
Anexo X - Grupo 11 - Doenças do aparelho digestivo que podem ser relacionadas com o trabalho;
Anexo XI - Grupo 12 - Doenças da pele do tecido subcutâneo que podem estar relacionadas com o trabalho;
Anexo XII - Grupo 13 - Doenças osteomusculares do tecido conjuntivo que podem estar relacionadas com o trabalho; e
Anexo XIII - Grupo 14 - Doenças do sistema Gênito - Urinário que pode estar relacionado com o trabalho.
2. Considerar aprovadas, permanecendo válidas as seguintes Normas Técnicas, aprovadas anteriormente, por Atos do Diretor do Seguro Social, da estrutura anterior do INSS:
2.1 Ordem de Serviço/INSS/DSS nº 606, de 05 agosto de 1998 - Norma Técnica sobre Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho - DORT, publicada no DOU nº 159, de 20.08.1998, Seção I, págs. 70/79.
2.2 Ordem de Serviço/INSS/DSS nº 607, de 05 de agosto de 1998 - Normas Técnicas sobre Intoxicação Ocupacional de Benzeno, publicada no DOU nº 158, de 19.08.1998, seção I, págs. 38/44.
2.3 Ordem de Serviço/INSS/DSS nº 608, de 05 de agosto de 1998 - Normas Técnicas sobre Perda Auditiva Neurosensorial por Exposição Continuada a Níveis Elevados de Pressão Sonoro de Origem Ocupacional, publicada no DOU nº 158, de 19.08.1998, Seção I, págs. 44/53, e
2.4 Ordem de Serviço/INSS/DSS nº 609, de 19 de agosto de 1998 - Norma Técnica sobre Pneumoconioses publicadas no DOU nº 159, de 19.08.1998, Seção I, págs. 53/60.
3. Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação e revoga as disposições em contrário.
CRÉSIO DE MATOS ROLIM
Diretor-Presidente
MARCOS MAIA JÚNIOR
Procurador-Geral
PAULO ROBERTO TANNUS FREITAS
Diretor de Administração
SEBASTIÃO FAUSTINO DE PAULA
Diretor de Benefícios
LUIZ ALBERTO LAZINHO
Diretor de Arrecadação
ANEXO II - Tuberculose (A15-19.-)
II - Carbúnculo (A22.-)
III - Brucelose (A23-)
IV - Leptospirose (A27.-)
V - Tétano (Do Adulto) (A35.-)
VI - Psitacose, Ornitose (Doença dos Tratadores de Aves) (A70.-)
VII - Dengue (Dengue Clássico) (A90.-)
VIII - Febre Amarela (A95.-)
IX - Hepatite Viral (B15-B19.-)
X - Doenças pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) (B20-B24.-)
XI - Dermatofitose e Outras Micoses (B35-B36.-)
XII - Candidíase da Pele e das Unhas (B37.2)
XIII - Paracoccidiodomicose (Blastomicose Sul Americana, Blastomicose Brasileira, Doença de Lutz) (B41.-)
XIV - Malária (Relacionada com o Trabalho) (B50-B54.-)
XV - Leishmaniose Cutânea e Leishmaniose Cutâneo-Mucosa (B55.1 e B55.2)
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 1.IDoença: "TUBERCULOSE" (Relacionada com o Trabalho)
Código CID-10: A15-A19.- Versão de 6/99
SEÇÃO I
I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO
Doença progressiva ou crônica que resulta da infecção por Mycobacterium tuberculosis (adquirida geralmente por inalação) ou Mycobacterium bovis (adquirida geralmente por ingestão de material infectante). É classificada em pulmonar e extrapulmonar (tuberculose pleural, tuberculose miliar, meningoencefalite tuberculosa, tuberculose linfonodal, tuberculose renal, tuberculose ostearticular e da coluna vertebral).
Critérios diagnósticos para tuberculose pulmonar:
- Clínicos: tosse (principalmente produtiva), hemoptise (pouco freqüente), dispnéia, dor torácica, perda ponderal, febre e sudorese (geralmente vespertina ou noturna).
- Radiológicos: Raio X de tórax. Os principais achados localizam-se nos segmentos superiores e posteriores dos pulmões, e constituem-se em: infiltrados reticulonodulares, cavidades de paredes espessas, lesões em diferentes estágios de evolução, lesões acinares, retração do parênquima acometido.
- Tomografia computadorizada: permite visualização de lesões não visíveis ao Raio X, além de revelar a existência de adenomegalias mediastinais.
- Laboratoriais e imunológicos: Teste tuberculínico - PPD - maior ou igual a 10mm (reator forte).
- Bacteriologia de secreções pulmonares e outros fluidos orgânicos (diagnóstico definitivo). Os critérios diagnósticos para tuberculose extrapulmonar são específicos para cada localização.
II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"
De acordo com as explicações de patogenia e imunidade da tuberculose vigentes, a tuberculose-doença ocorre quando: a) na infecção inicial, devido a um número excessivo de bacilos e/ou fatores que diminuem a capacidade de resposta imune do hospedeiro, o equilíbrio não chega a se estabelecer; b) posterior à infecção inicial, pela quebra do equilíbrio parasita x hospedeiro, por reativação endógena, com rebaixamento da resposta imune local ou sistêmica e/ou provável aparecimento de cepas mutantes de bacilos mais virulentos com maior capacidade de multiplicação, ou por reinfecção exógena, com um número excessivo de bacilos, associada ou não a imunodeficiência.
Em determinados trabalhadores, a tuberculose pode ser considerada como "doença relacionada com o trabalho", do Grupo II da Classificação de Schilling, posto que as circunstâncias ocupacionais da exposição ao Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch) ou Mycobacterium bovis podem ser consideradas como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia desta doença infecciosa.
A tuberculose relacionada com o trabalho tem sido freqüentemente observada e descrita em trabalhadores que exercem atividades em laboratórios de biologia, e em atividades realizadas por pessoal de saúde, que propiciam contato direto com produtos contaminados ou com doentes cujos exames bacteriológicos são positivos.
Em trabalhadores expostos a poeiras de sílica e/ou portadores de silicose, a tuberculose e a sílico-tuberculose deverão ser consideradas como "doenças relacionadas com o trabalho", do Grupo III da Classificação de Schilling, posto que a exposição à sílica pode favorecer a reativação da infecção tuberculosa latente (cristais de sílica no interior dos macrófagos alveolares deprimem sua função fagocitária e aumentam sua destruição), como tem sido clínica e epidemiologicamente demonstrado no mundo inteiro, inclusive no Brasil.
III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.
A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o diagnóstico de "tuberculose", por si só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.
Haverá que definir, claramente, se se trata de tuberculose pulmonar, neste caso, positiva (duas baciloscopias diretas positivas; uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva; uma baciloscopia direta positiva e imagem radiológica sugestiva de tuberculose; ou, duas ou mais baciloscopias negativas e cultura positiva), ou negativa (duas baciloscopias negativas, com imagem radiológica suspeita e achados clínicos ou outros exames complementares que permitam ao médico efetuar um diagnóstico de tuberculose), ou de tuberculose extrapulmonar (pleural, ganglionar periférica, osteoarticular, genitourinária, meningoencefálica e outras).
Além das repercussões clínicas da doença e/ou do tratamento, haverá disfunção ou deficiência relativas, para o paciente como um todo, enquanto ele for bacilífero.
Em tratamento, deverá haver realização de baciloscopia de controle, mensalmente. Nos pacientes pulmonares inicialmente positivos, a alta por cura comprovada será dada quando, ao completar o tratamento, o paciente apresentar duas baciloscopias negativas. A alta por cura não comprovada ocorrerá se, ao completar o tratamento, o paciente não tiver realizado as baciloscopias para encerramento do caso. Nos pacientes pulmonares inicialmente negativos ou extrapulmonares, a alta por cura será dada quando for completado o tratamento e com base em critérios clínico-radiológicos.
A falência do tratamento ocorre quando houver persistência da positividade do escarro ao final do tratamento. Os doentes que no início do tratamento, são fortemente positivos (++ ou +++) e mantêm essa situação até o 4º mês, ou com positividade inicial seguida de negativação e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do 4º mês de tratamento, são também classificados como caso de falência. O aparecimento de poucos bacilos (+) no exame direto de escarro, na altura do 5º, ou 6º mês, isoladamente, não significa, necessariamente, falência de esquema e o paciente deverá ser acompanhado com exames bacteriológicos para melhor definição.
Seqüelas da doença e/ou do tratamento e disfunções mais prolongadas poderão ser observadas nos seguintes casos: pacientes portadores de imunodepressão grave ou de risco permanente, como na AIDS, neoplasias, insuficiência renal crônica, silicose, paracoccidiodomicose, usuários de cortico-terapia prolongada, tuberculose crônica multirresistente, e outros.
Um segundo grupo de pacientes com mais elevada probabilidade de seqüelas e/ou disfunções prolongadas são os portadores de doenças que interferem no sistema imunológico, como os diabéticos, gastrectomizados, etilistas, dependentes de drogas, os que apresentaram evolução arrastada com demora de negativação do escarro, os que abandonaram ou tomaram drogas de maneira irregular, entre outros.
Todos estes fatores deverão ser considerados na avaliação da disfunção ou deficiência causada pela tuberculose, não existindo, portanto, critérios rígidos e específicos para esta doença.
IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico, a resposta a dez questões essenciais, a saber:
- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?
- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?
- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?
- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?
- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo entre o "estado atual" e o trabalho?
- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
SEÇÃO II
I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
"Incapacidade" - É a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.
Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
- Diagnóstico da doença;
- Tipo de atividade e suas exigências;
- Dispositivos legais pertinentes;
- Viabilidade de reabilitação profissional.
II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" ( Art. 337 Decreto nº 3.048/99 )
Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia médica deve considerar os seguintes elementos:
- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
- O estudo do local de trabalho;
- O estudo da organização do trabalho;
- Os dados epidemiológicos;
- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;
- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos e de acidentes.
III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leituras Recomendadas:
MINISTÉRIO DA SAÚDE - FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE - CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA - COORDENAÇÃO NACIONAL DE PNEUMOLOGIA SANITÁRIA E SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA - I Consenso Brasileiro de Tuberculose - 1997. Jornal de Pneumologia, 23(6):279-342, 1997.
ANDRADE, E. & VERBICÁRIO, L. P. S. - Aspectos médico-periciais da tuberculose pulmonar do adulto. Arquivos Brasileiros de Medicina, 67(2):99-100, 1993.
FIUZA DE MELO, L. A. - Tuberculose. In: VERONESI, R. & FOCACCIA, R. (Eds.) - Tratado de Infectologia. Rio de Janeiro, Atheneu, 1996, pp. 914-59.
FIUZA DE MELO, L. A. & AFIUNE, J. B. - Tuberculose, uma doença ocupacional. Infecção, adoecimento e proteção dos profissionais de saúde em serviços de atenção à tuberculose. Boletim de Pneumologia Sanitária, 3:56-68, 1995.
FIUZA DE MELO, L. A. & KRITSKI, A. L. - Infecção, adoecimento e proteção dos profissionais de saúde na tuberculose. In: VERONESI, R. & FOCACCIA, R. (Eds.) - Tratado de Infectologia. Rio de Janeiro, Atheneu, 1996, pp. 957-9.
TOLEDO JÚNIOR, ACC - Risco ocupacional de tuberculose entre profissionais de saúde. Revista Médica de Minas Gerais, 8(3):102-7, 1998. (Revisão bibliográfica)
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 1.IIDoença: "CARBÚNCULO" (Relacionado com o Trabalho)
Código CID-10: A22.- Versão de 6/99
SEÇÃO I
I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO
Termo usado de modo ambíguo na literatura médica e na linguagem corrente, designando ora o antraz, ora a furunculose multifocal causada por Staphylococcus aureus. Em francês a doença causada pelo Bacillus anthracis é denominada charbon, sendo o nome anthrax utilizada para os casos de furunculose multifocal. Nos países anglofônicos, pelo contrário, a furunculose multifocal é dita carbuncle, e muitos dicionários ingleses aceitam anthrax e carbuncle como nomes aplicáveis igualmente às duas doenças. No Brasil, a palavra "carbúnculo" tem sido usada por muitos autores para designar a furunculose multifocal devida ao S. aureus, e por outros, para a infecção por B. anthracis. A doença profissional clássica é a causada pelo B. anthracis.
No homem, a porta de entrada mais freqüente é a cutânea (90% dos casos), com formação de pústula necrótica escura que pode evoluir para a cura ou fazer uma septicemia através da via linfática e levar à morte. A forma respiratória (doença dos cortadores de lã) desencadeia uma pneumonia extensa que evolui para septicemia e morte. A forma meningo-encefálica, muito rara, também tem evolução para o óbito.
O diagnóstico pode ser confirmado pela bacterioscopia positiva para B. anthracis no líquido da pústula.
II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"
Zoonose causada pela exposição ocupacional ao Bacillus anthracis, em atividades suscetíveis de colocar os trabalhadores em contato direto com animais infectados ou com cadáveres desses animais; trabalhos artesanais ou industriais com pêlos, pele, couro ou lã.
Os grupos de risco são, essencialmente, os tratadores de animais, pecuaristas, trabalhadores em matadouros, curtumes, moagem de ossos, tosa de ovinos, manipuladores de lã crua, veterinários e seus auxiliares.
Por sua raridade e por sua quase especificidade em determinados trabalhadores, o carbúnculo pode ser considerado como "doença profissional", ou "doença relacionada com o trabalho", do Grupo I da Classificação de Schilling.
III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.
Por se tratar de doença de alta malignidade e alta letalidade, haverá, obviamente, disfunção ou deficiência na vigência do quadro agudo, o qual pode evoluir para remissão total e cura, ou para óbito. Não se considera a eventualidade de seqüela residual, e portanto, a questão da incapacidade está limitada à própria duração da doença, sua evolução e seu prognóstico.
IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico a resposta a dez questões essenciais, a saber:
- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?
- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?
- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?
- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?
- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?
- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
SEÇÃO II
I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
"Incapacidade" - É a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.
Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
- Diagnóstico da doença;
- Viabilidade de reabilitação profissional;
- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;
- Dispositivos legais pertinentes.
II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" ( Art. 337 Decreto nº 3.048/99 )
Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:
- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
- O estudo do local de trabalho;
- O estudo da organização do trabalho;
- Os dados epidemiológicos;
- A literatura atualizada;
- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;
- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos e de acidentes.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 1.IIIDoença: "BRUCELOSE" (Relacionada com o Trabalho)
Código CID-10: A23.- Versão de 6/99
SEÇÃO I
I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO
Termo geral para um grupo de doenças infecciosas causadas por Brucella melitensis, B. abortus, B. suis e B. canis. A infecção dá-se por via digestiva (leite, queijo), por contaminação de lesões cutâneas com sangue ou produtos animais infectados e, no gado, por via placentária:
Critérios diagnósticos:
- Clínicos: febre (remitente ou ondulante), calafrios, cefaléia, fadiga, sudorese, anorexia e emagrecimento. Menos comumente: astenia, esplenomegalia, linfadenopatia, dores nas costas, hepatomegalia e rigidez de nuca. A forma crônica cursa afebril ou com febre baixa. Outros órgãos, aparelhos ou sistemas podem estar comprometidos constituindo complicações da brucelose.
Laboratoriais:
1. isolamento de Brucella em cultura de sangue, de outras secreções ou de fragmento de tecido;
2. Teste de aglutinação em tubos com títulos maiores ou iguais a 1/160 ou aumento de 4 vezes dos títulos da soroaglutinação em testes seguidos.
II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"
Zoonose causada pela exposição ocupacional a Brucella melitiensis, B. abortus, B. suis, B. canis, etc., em atividades em abatedouros, frigoríficos, manipulação de produtos de carne; ordenha e fabricação de laticínios e atividades assemelhadas.
Por zoonose, entende-se qualquer infecção ou doença de animais vertebrados que, habitual ou ocasionalmente, se transmite ao homem em condições naturais.
Por sua raridade e por sua quase especificidade em determinados trabalhadores, a brucelose pode ser considerada como "doença profissional" ou "doença relacionada com o trabalho", do Grupo I da Classificação de Schilling.
III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.
No caso da brucelose, a questão da deficiência ou disfunção parte da compreensão de que esta doença pode se apresentar como infecção ou como doença, propriamente dita. A infecção brucélica, observada com grande freqüência em indivíduos que se expõem por sua profissão, caracteriza-se pela presença de anticorpos séricos anti-brucella, na ausência de sintomatologia atual ou pregressa.
A brucelose doença pode se manifestar com quadros agudos, subagudos ou crônicos, em função da duração da doença, isto é, do tempo que decorre entre o aparecimento dos sinais e sintomas e a procura do médico. Nas formas agudas a duração da doença é de até dois meses, nos subagudos encontra-se entre dois meses e um ano, e nos crônicos ultrapassa este limite.
IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico, a resposta a dez questões essenciais, a saber:
- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?
- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?
- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?
- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?
- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?
- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
SEÇÃO II
I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
"Incapacidade" - É a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.
Portanto, para o pronunciamento médico pericial sobre a existência de incapacidade laborativa do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
1. Diagnóstico da doença;
2. Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;
3. Dispositivos legais pertinentes;
4. Viabilidade de reabilitação profissional.
II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" ( Art. 337 Decreto nº 3.048/99 )
Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:
- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
- O estudo do local de trabalho;
- O estudo da organização do trabalho;
- Os dados epidemiológicos;
- A literatura atualizada;
- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;
- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos e de acidentes.
III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leituras Recomendadas:
MENDES, R. P. & MACHADO, J. M. - Brucelose. In: VERONESI, R. & FOCACCIA, R. (Eds.) - Tratado de Infectologia. Rio de Janeiro, Atheneu, 1996, pp. 575-82.
FIGUEIREDO, B. L. - Brucelose ocupacional. In: Seminário Nacional de Zoonoses, 1º Belo Horizonte, 1985. Brasil, Ministério da Saúde - Organização Pan-Americana da Saúde - Secretaria da Saúde de Minas Gerais, pp. 43-5.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 1.IVDoença: "LEPTOSPIROSE" (Relacionada com o Trabalho)
Código CID-10: A27.- Versão de 6/99
SEÇÃO I
I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO
Termo geral para infecções ou doenças causadas por bactérias do complexo Leptospira interrogans, que varia desde formas assintomáticas ou leves até quadros graves, com icterícia, hemorragias, anemia, insuficiência renal, comprometimento hepático e meningite. A gravidade da infecção depende da dose infectante, da variedade sorológica da Leptospira e das condições do paciente.
Critérios diagnósticos:
Clínicos: os sintomas variam de leves e inespecíficos, semelhantes a quadros gripais, até muito intensos, como na forma íctero-hemorrágica. Os principais sintomas observados são: febre, icterícia, mialgia na panturrilha, vômitos, cefaléias, anorexia e hepatomegalia.
Laboratoriais: 1) Cultura de sangue ou liquor (primeira semana e início da segunda semana da doença) ou urocultura (após a segunda semana); 2) Reações sorológicas: reação de soroaglutinação macroscópica e microscópica, reação de fixação do complemento, reação de hemaglutinação, ELISA, e outras.
Considera-se como caso confirmado de Leptospirose aquele que preencher qualquer um dos seguintes critérios:
1. Paciente no qual se tenha isolado Leptospira de qualquer espécime clínico;
2. Paciente com sintomas clínicos sugestivos associados a uma conversão sorológica com aumento de 4 vezes ou mais no título obtido pela reação de soroaglutinação microscópica entre a fase aguda e a de convalescença.
3. Detecção de IgM específica pela reação ELISA.
II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"
As leptospiroses constituem verdadeiras zoonoses. O principal animal reservatório das leptospiroses é o rato, pois é capaz de permanecer eliminando o microorganismo pela urina por toda a sua vida, constituindo-se em portador são universal.
Em determinados trabalhadores, a leptospirose pode ser considerada como "doença relacionada com o trabalho", do Grupo II da Classificação de Schilling, posto que as circunstâncias ocupacionais da exposição à Leptospira podem ser consideradas como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia desta doença infecciosa.
A leptospirose relacionada com o trabalho tem sido descrita em trabalhadores que exercem atividades em contato direto com águas sujas, ou em locais suscetíveis de serem sujos por dejetos de animais portadores de germes; trabalhos efetuados dentro de minas, túneis, galerias, esgotos em locais subterrâneos; trabalhos em cursos d’água; trabalhos de drenagem; contato com roedores; trabalhos com animais domésticos, e com gado; preparação de alimentos de origem animal, de peixes, de laticínios, e em outras atividades assemelhadas claramente identificadas pela perícia.
III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.
Por se tratar de doença de alta gravidade, haverá obviamente, disfunção ou deficiência na vigência do quadro agudo, o qual pode evoluir com uveítes, com cegueira e formação de catarata, alterações neurológicas decorrentes de mielites, neuropatias periféricas, com suas seqüelas. As complicações pulmonares, renais e hepáticas costumam desaparecer com a cura da doença. As alterações funcionais retornam aos valores normais e, excepcionalmente, pode haver casos que persistem com pequenas alterações permanentes de função renal. Estas alterações podem levar meses para uma resolução completa.
IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:
- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?
- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante, ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?
- No caso, de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?
- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?
- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?
- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
SEÇÃO II
I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
"Incapacidade" - É a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de "incapacidade", desde que palpável e indiscutível.
Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
1. Diagnóstico da doença;
2. Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;
3. Dispositivos legais pertinentes;
4. Viabilidade de reabilitação profissional.
II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" ( Art. 337 Decreto nº 3.048/99 )
Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:
- A história clínica e ocupacional decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
- O estudo do local de trabalho;
- O estudo da organização do trabalho;
- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;
- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos e de acidentes.
III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leituras Recomendadas:
LOMAR, A. V.; VERONESI, R.; BRITO, T & DIAMENT, D. - Leptospiroses. In: VERONESI, R. & FOCACCIA, R. (Eds.) Tratado de Infectologia. Rio de Janeiro, Atheneu, 1996, pp. 987-1003.
ALMEIDA, L. P. et al. - Levantamento soroepidemiológico de leptospirose em trabalhadores do serviço de saneamento ambiental em localidade urbana da região sul do Brasil. Revista de Saúde Pública, 28(1); 76-81, 1994.
VASCONCELOS, L. M. et al. - Pesquisa de aglutininas antileptospira em diferentes grupos profissionais na cidade de Londrina, Paraná. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 25(4): 251-5, 1992.
PONTES, R. J. S. et al. - Surto de leptospirose entre técnicos de laboratório do Campus da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto - 1988. Medicina (Ribeirão Preto), 23(3): 169-78, 1990.
COSTA, E. A. - Investigação e epidemiologia de leptospiroses em trabalhadores do Departamento Municipal de Água e Esgotos (DMAE) de Porto Alegre. Porto Alegre, 1966. (Tese de Doutorado, Faculdade Católica de Medicina de Porto Alegre).
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 1.VDoença: TÉTANO (DO ADULTO) (Relacionado com o Trabalho)
Código CID-10: A35.- Versão de 6/99
I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO
Doença aguda produzida pelo Clostridium tetani, um bacilo esporulado anaeróbio, mediante a secreção de uma neurotoxina, a tetanospasmina. O bacilo, que tem ampla distribuição geográfica e é disseminado pelas fezes de eqüinos e outros animais, infecta o homem quando seus esporos penetram através de lesões contaminadas, em geral de tipo perfurante, mas também de dilacerações, queimaduras, etc. A presença de tecido necrosado, pus ou corpos estranhos facilita a reprodução local do bacilo, que não é invasivo e age por sua toxina. A incubação tarda de 4 a 50 dias (em geral, 5 a 10 dias).
Critérios diagnósticos:
- Clínicos: 1. Sintomas localizados: discretos espasmos na região do ferimento; 2. Sintomas premonitórios; irritabilidade, fisgadas, dores nas costas e no ombros; 3. Contratura permanente (rigidez muscular): pode acometer grupos musculares localizados ou apresentar hipertonia generalizada (mais comum); 4. Espasmos paroxísticos ou convulsões.
- Laboratoriais: pesquisa do bacilo no foco suspeito através de esfregaços diretos, cultivo em meio anaeróbico ou inoculação do material do foco em cobaia e observação por 8 dias. (Em geral apresentam resultados insatisfatórios).
II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"
O Clostridium tetani é encontrado na natureza sob a forma de esporos, nos seguintes lugares: solo, principalmente quando tratado com adubo animal; no reino vegetal, em espinhos de arbustos e pequenos galhos de árvores; em águas putrefatas; em pregos enferrujados sujos; em instrumentos de trabalho ou latas contaminadas com poeira da rua ou terra; em fezes de animais ou humanas; em fios de catgut não convenientemente esterilizados; em agulhas de injeção não convenientemente esterilizadas, etc.
A exposição ocupacional em trabalhadores é relativamente comum, e dá-se, principalmente, em circunstâncias de acidentes do trabalho na agricultura, na construção civil, na indústria, ou em acidentes de trajeto. A doença, por sua raridade e por sua relativa especificidade, em trabalhadores que sofreram acidente do trabalho poderá ser considerada como "doença relacionada com o trabalho", do Grupo I da Classificação de Schilling.
III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade de estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.
Por se tratar de doença de alta malignidade e alta letalidade, haverá, obviamente, disfunção ou deficiência na vigência do quadro agudo, o qual pode evoluir de forma tormentosa, com complicações originadas pela própria doença ou pelas muitas drogas exigidas para controlar os sintomas e sustentar o paciente.
Havendo sobrevida, poderão ter se instalado seqüelas permanentes, que deverão ser avaliadas em função de sua natureza e localização, por exemplo, por dano cerebral, fraturas, etc.
IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:
- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?
- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?
- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?
- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?
- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?
- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
SEÇÃO II
I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
"Incapacidade" - É a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.
Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
- Diagnóstico da doença;
- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;
- Dispositivos legais pertinentes;
- Viabilidade de reabilitação profissional.
II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO"( Art. 337 Decreto nº 3.048/99 )
Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:
- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
- O estudo do local de trabalho;
- O estudo da organização do trabalho;
- Os dados epidemiológicos;
- A literatura atualizada;
- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;
- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos e de acidentes.
III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leituras Recomendadas:
VERONESI, R. et al. - Tétano. In: VERONESI, R. & FOCACCIA, R. (Eds.) - Tratado de Infectologia. Rio de Janeiro, Atheneu, 1996, pp. 887-913.
LITVOC, J.; LEITE, R. M. & KATZ, G. - Aspectos epidemiológicos do tétano no Estado de São Paulo (Brasil). Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo, 33(6): 477-84, 1991.
TAVARES, W. - Contaminação da pele de seres humanos pelo Clostridium tetani. Brasília Médica, 30(3/4): 13-8, 1993.
LIMA, V. M. S. F. et al. - Tétano acidental: análise do perfil clínico e epidemiológico de casos internados em hospital universitário. Revista de Saúde Pública, 32(2): 166-71, 1998.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 1.VIDoença: "PSITACOSE", "ORNITOSE" ("DOENÇA DOS TRATADORES DE AVES")
Código: CID-10: A70.- Versão de 6/99
SEÇÃO I
I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO
Psitacose: denominação comum da ornitose, doença de aves causada por bactérias da espécie Chlamydia psittaci, que infecta eventualmente o homem.
Ornitose: doença infecciosa aguda, causada por bactérias da espécie Chlamydia psittaci, que infecta diversas aves, e eventualmente o homem. As fontes de infecção mais freqüentes são periquitos, papagaios, pombos, patos, perus, canários, etc. que transmitem a infecção através de suas fezes dissecadas e disseminadas com a poeira, sendo aspiradas pelos pacientes. Depois de 4 a 15 dias de incubação, surgem, súbita ou progressivamente, febre, calafrios, cefaléia, mialgias e pneumonite, que logo se torna pneumonia franca. A radiografia mostra quadro pneumônico extenso, enquanto a sintomatologia pulmonar pode ser muito pobre, com pouca tosse ou escarro mucopurulento. O pulso é lento e sua elevação progressiva, com taquipnéia, é de mau prognóstico. A evolução pode ser favorável (com convalescença prolongada) ou grave, com letalidade que chega a 30%.
O laboratório mostra aumento dos títulos na reação de fixação do complemento.
II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"
Zoonoses causadas pela exposição ocupacional a Chlamydia psittaci ou Chlamydia pneumoniae, em trabalhos em criadouros de aves ou pássaros, atividades de Veterinária, em zoológicos, e em laboratórios biológicos, etc.
Por sua raridade e relativa especificidade, a psitacose/ornitose poderá ser considerada como "doença profissional" ou "doença relacionada com o trabalho", do Grupo I da Classificação de Schilling, nos trabalhadores em que a perícia confirme as circunstâncias da exposição ocupacional.
III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.
Por se tratar de doença grave e de elevada letalidade, haverá, obviamente, disfunção ou deficiência na vigência do quadro agudo, o qual pode evoluir para a cura, após longa e penosa convalescença.
Havendo sobrevida, poderão ter se instalado seqüelas permanentes, as quais deverão ser avaliadas em função de sua natureza e localização. Não existem critérios específicos para avaliar deficiência ou disfunção causadas pela psitacose/ornitose, devendo ser utilizados aqueles mais adequados à área afetada pela seqüela, por exemplo, sobre a função respiratória.
IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:
- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?
- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?
- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?
- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?
- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?
- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
SEÇÃO II
I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
"Incapacidade" - É a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.
Portanto, para o pronunciamento médico sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
- Diagnóstico da doença;
- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;
- Dispositivos legais pertinentes;
- Viabilidade de reabilitação profissional.
II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" ( Art. 337 Decreto nº 3.048/99 )
Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:
- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
- O estudo do local de trabalho;
- O estudo da organização do trabalho;
- Os dados epidemiológicos;
- A literatura atualizada;
- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;
- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos e ergonômicos.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 1.VIIDoença: "DENGUE" ("Dengue Clássico") (Relacionada com o Trabalho)
Código CID-10: A90.- Versão de 6/99
SEÇÃO I
I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO
Termo geral para uma doença aguda febril, de caráter endêmico ou epidêmico, causada por um dos Flavivírus do dengue (família Togaviridae), com quatro tipos sorológicos (1, 2, 3 e 4). Os reservatórios são os homens e os insetos transmissores são o Aëdes aegypti, Aëdes albopictus e o Aëdes scutellaris.
Quando o agente etiológico for conhecido, o nome completo da doença será dengue por vírus tipo 1, ou dengue por vírus tipo 2, etc.
Critérios diagnósticos:
- Clínicos: início abrupto de febre (39-40ºC), cefaléia intensa, dor retrocular, mialgias, artralgias, manifestações gastrointestinais (vômitos anorexia). Pode surgir um exantema morbiliforme centrífugo no 3º ou 4º dia de doença, e, às vezes, fenômenos hemorrágicos discretos (epistaxes, petéquias). Pode haver micropoliadenopatia, e hepatomegalia. A febre costuma ceder em até 6 dias.
- Laboratoriais: 1) Hemograma: leucopenia com linfocitopenia; 2) Plaquetas normais ou discretamente reduzidas; 3) Métodos virológicos (até o sexto dia): culturas, testes imunoenzimáticos, radioimunoensaios ou PCR; 4) Métodos sorológicos.
II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS" E/OU FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
Em determinados trabalhadores, o Dengue pode ser considerado como "doença relacionada com o trabalho", do Grupo II da Classificação de Schilling posto que as circunstâncias ocupacionais da exposição aos mosquitos vetores (Aëdes) e/ou aos agentes infecciosos (Flavivírus) podem ser consideradas como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia desta doença infecciosa.
O dengue relacionado com o trabalho tem sido descrito em trabalhadores que exercem atividades em zonas endêmicas, em trabalhos de saúde pública, e em laboratórios de pesquisa, entre outras atividades em que a exposição ocupacional é clara, podendo ser constatada pela perícia.
III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.
IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:
- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?
- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?
- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?
- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?
- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?
- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
SEÇÃO II
I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
"Incapacidade" - É a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.
Portanto, para o pronunciamento médico sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
- Diagnóstico da doença;
- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;
- Dispositivos legais pertinentes;
- Viabilidade de reabilitação profissional.
II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS, PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" ( Art. 337 Decreto nº 3.048/99 )
Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:
- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
- O estudo do local de trabalho;
- O estudo da organização do trabalho;
- Os dados epidemiológicos;
- A literatura atualizada;
- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;
- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos e ergonômicos.
III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leitura Recomendada:
FIGUEIREDO, L. T. M. & FONSECA, B. A. L. - Dengue - In: VERONESI, R. & FOCACCIA, R. (Eds.) - Tratado de Infectologia. Rio de Janeiro, Atheneu, 1996, pp. 201-14.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 1.VIIIDoença: "FEBRE AMARELA" (Relacionada com o Trabalho)
Código CID-10: A95.- Versão de 6/99
SEÇÃO I
I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO
Doença febril aguda causada pelo Flavivírus da febre amarela (família Togaviridae), cujo quadro clínico varia amplamente desde as formas inaparentes até as graves e fatais.
Critérios diagnósticos:
- Clínicos: varia de um quadro benigno, inespecífico, até doença fulminante caracterizada por disfunção de múltiplos órgãos, em particular por hemorragias. A forma grave inicia-se abruptamente com o chamado "período de infecção" que caracteriza-se por febre, calafrios, cefaléia intensa, dor lombossacral, mialgia generalizada, anorexia, náuseas, vômitos e hemorragias gengivais de pequena intensidade ou epistaxe. Dura três dias e segue-se do "período de remissão", com melhora que dura 24 horas. Nos casos graves os sintomas reaparecem caracterizando o "período de intoxicação" (mais grave).
- Laboratoriais: 1) Hemograma: leucopenia; 2) Provas hepáticas e testes de coagulação alterados; 3) ECG com alterações no segmento ST-T; 4) Testes virológicos (até o 4º dia); 5) Testes sorológicos.
II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS" E/OU FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
A febre amarela persiste na América do Sul apenas como enzootia de macacos, tendo por transmissores mosquitos dos gêneros Haemagogus e Aëdes. Os casos humanos, pouco numerosos, incidem agora entre as pessoas que trabalham ou mantêm contato com as florestas. A febre amarela urbana teve o homem como único reservatório e, como transmissor, neste continente, o Aëdes aegypti.
Outros trabalhadores eventualmente expostos, por acidente, incluem os que exercem atividades de Saúde Pública e que trabalham em laboratórios de pesquisa.
Por sua raridade e por sua relativa especificidade, a febre amarela em determinados trabalhadores poderá ser considerada como "doença profissional" ou "doença relacionada com o trabalho", do Grupo I da Classificação de Schilling.
III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.
Por se tratar de doença extremamente grave e de elevada letalidade, haverá, obviamente, disfunção ou deficiência na vigência do quadro agudo, o qual pode evoluir de forma tormentosa, com complicações diversas, principalmente hemorrágicas.
A convalescença é, muitas vezes, prolongada, com profunda astenia que pode durar até duas semanas. Os níveis de transaminases podem permanecer elevados por pelo menos dois meses. Óbitos, ocorrendo nesta fase, são eventos raros e, se acontecem, são devidos às complicações cardíacas ou insuficiência renal. A recuperação é total, exceto nos casos em que houve complicações hemorrágicas. Portanto, as deficiências ou disfunções não são específicas da febre amarela, mas de suas complicações, devendo ser utilizados os critérios para sua avaliação, em função do tipo de complicação, sua natureza ou localização.
IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:
- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?
- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo III)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?
- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?
- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?
- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?
- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
SEÇÃO II
I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
"Incapacidade" - É a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma a atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.
Portanto, para o pronunciamento médico sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
- Diagnóstico da doença;
- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;
- Dispositivos legais pertinentes;
- Viabilidade de reabilitação profissional.
II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" ( Art. 337 Decreto nº 3.048/99 )
Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:
- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
- O estudo do local de trabalho;
- O estudo da organização do trabalho;
- Os dados epidemiológicos;
- A literatura atualizada;
- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;
- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos e ergonômicos.
III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leitura Recomendada:
FONSECA, B. A. L. & FIGUEIREDO, L. T. M. - Febre Amarela - In: VERONESI, R. & FOCACCIA R. (Eds.) - Tratado de Infectologia. Rio de Janeiro, Atheneu, 1996, pp. 251-7.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 1.IXDoença: "HEPATITE VIRAL" (Relacionada com o Trabalho)
Código CID-10: B15-B19.- Versão de 6/99
SEÇÃO I
I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO
Hepatite é termo genérico para inflamação do fígado, que convencionalmente designa também, alterações degenerativas ou necróticas dos hepatócitos. Pode ser aguda ou crônica e ter como causa uma variedade de agentes infecciosos ou de outra natureza. O processo inflamatório do fígado é caracterizado pela necrose hepatocelular difusa ou irregular, afetando todos os ácinos. Suas causas principais são as viroses devidas a: 1) vírus da hepatite A (Hepadnavírus HAV); 2) vírus da hepatite B (Hepadnavírus HBV); vírus da hepatite C (HCV); vírus da hepatite D (HDV); vírus da hepatite E (HEV).
Critérios diagnósticos:
- Clínicos: 1) Fase prodrômica: início súbito de febre baixa, anorexia, náuseas e, às vezes, vômitos e diarréia. Pode haver cefaléia, mal-estar, astenia e fadiga, com dor em peso no hipocôndrio direito. A fase prodrômica pode ser assintomática. 2) Fase ictérica: diminuição dos sintomas prodrômicos e surgimento de icterícia, hepatoesplenomegalia dolorosa e discreta. 3) Fase convalescente: desaparecimento da icterícia com recuperação completa após algumas semanas. As Hepatites B e C podem evoluir para cronicidade, com ou sem complicações. A Hepatite B pode evoluir de forma aguda fulminante, principalmente na presença de co-infecção ou superinfecção pelo vírus da Hepatite D.
- Laboratoriais: 1) Valores elevados de aminotransferases (ALT e AST) e bilirrubinas; 2) Testes sorológicos para identificação de antígenos e anticorpos específicos; 3) Biópsia hepática (quando necessário).
II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"
Na Hepatite Viral A, a fonte de infecção é o próprio homem (raramente macacos), e a transmissão é direta, por mãos sujas (circuito fecal-oral) ou por água ou alimentos contaminados. Vários surtos têm sido descritos em creches, escolas, enfermarias, e unidades de Pediatria e Neonatologia, com taxas de transmissão que giram em torno de 20% em trabalhadores suscetíveis. Nos EUA, a prevalência em trabalhadores da saúde varia de 35 a 54% (comparado com 38% da população geral).
Na Hepatite Viral B o vírus é encontrado em todas as secreções e excreções do corpo, mas aparentemente apenas o sangue, o esperma e a saliva são capazes de transmiti-lo. A infecção é adquirida, em geral, por ocasião de transfusões, de injeções percutâneas com derivados de sangue, ou uso de agulhas e seringas contaminadas, também através de relações sexuais, principalmente homossexuais masculinas. Nos trabalhadores da saúde a soroprevalência de HBV é de 2 a 4 vezes maior e a incidência anual é 5 a 10 vezes maior que na população geral.
Na Hepatite Viral C, a soroprevalência em trabalhadores da saúde, parece ser similar à da população geral. A soroconversão dos trabalhadores que se acidentam com material contaminado ocorre em 1,2 a 10% dos trabalhadores acidentados. Estima-se que 2% dos casos devem-se à exposição ocupacional.
A Hepatite Viral D é endêmica na Amazônia ocidental onde, em associação com o vírus da Hepatite B, é o agente etiológico da chamada Febre Negra de Lábrea, de evolução fulminante.
Portanto, em determinados trabalhadores, as Hepatites Virais podem ser consideradas como "doenças relacionadas com o trabalho", do Grupo II da Classificação de Schilling, posto que as circunstâncias ocupacionais da exposição aos vírus podem ser consideradas como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia desta doença infecciosa.
III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.
A deficiência ou disfunção das hepatites virais é determinada: a) pela natureza intrínseca da doença na sua fase aguda; b) pela necessidade de repouso; c) pela forma evolutiva eventualmente tomada pela doença.
A fase prodrômica ou pré-ictérica dura, geralmente, de três a 10 dias. A fase ictérica pode durar desde poucos dias até algumas semanas, ainda que as transaminases possam permanecer elevadas por períodos prolongados de um até dois anos, sem indicar, necessariamente, que a infecção tenha se cronificado.
Do ponto de vista evolutivo, cada tipo de hepatite viral tem um curso clínico diferente dependente da virulência da cepa viral e da resposta imunitária de cada indivíduo. Nas hepatites agudas benignas, a evolução é para a cura. A evolução para cronicidade, com ou sem complicações, não ocorre na HVA e na HVE. O diagnóstico de cronicidade é essencialmente histopatológico, de sorte que não se pode definir o caráter agudo ou crônico das hepatites virais tão-somente pelas manifestações clínicas ou pelo tempo decorrido de doença. As evoluções polifásicas (recrudescências) são comuns na HVA, enquanto que as formas agudas prolongadas são encontradas com alta freqüência na HVC e com alguma freqüência na HVA, ambas com bom prognóstico. A alta clínica é dada em função da remissão completa dos sintomas (exceção feita a sintomas digestivos vagos e certa adinamia, que podem persistir); desaparecimento total ou quase total da icterícia; normalização das bilirrubinas e das provas de síntese hepática (tempo de protrombina e eletroforese de proteínas); normalização dos níveis de transaminases.
Como se sabe, o repouso - que é considerado parte do tratamento - é visto como medida adequada, especialmente na fase de mais elevada atividade clínico-bioquímica da doença, que corresponde às fases inflamatórias e necróticas dos hepatócitos. Discute-se o período de repouso, bem como seu caráter absoluto ou não. Recomendam os melhores infectologistas o repouso relativo até praticamente a normalização das transaminases, liberando-se o paciente, progressivamente, para as atividades físicas. A base científica para a recomendação do repouso é no sentido de se alcançar redução do processo inflamatório e manter um fluxo sangüíneo adequado aos hepatócitos.
IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:
- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?
- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?
- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?
- Grau ou intensidade de exposição: é ele compatível com a produção da doença?
- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?
- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?
- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
SEÇÃO II
I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
"Incapacidade" - É a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.
Portanto, para o pronunciamento médico sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
- Diagnóstico da doença;
- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;
- Dispositivos legais pertinentes;
- Viabilidade de reabilitação profissional.
II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" ( Art. 337 Decreto nº 3.048/99 )
Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:
- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
- O estudo do local de trabalho;
- O estudo da organização do trabalho;
- Os dados epidemiológicos;
- A literatura atualizada;
- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;
- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos e ergonômicos.
III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leituras Recomendadas:
FOCACCIA, R. - Hepatites Virais. In: VERONESI, R. & FOCACCIA, R. (Eds.) - Tratado de Infectologia. Rio de Janeiro, Atheneu, 1996, pp. 286-384.
FOCACCIA, R. et al. - Risco de contágio pelo vírus da hepatite B em funcionários hospitalares e imunidade naturalmente adquirida. Revista da Associação Médica Brasileira, 32(7/8): 111-4, 1986.
RICARDO, A. J. T. et al. - Pesquisa do risco de hepatite a vírus em profissionais da saúde do Hospital Municipal de Santo André. Arquivos Médicos do ABC, 11(1/2): 29-38, 1988.
BALDY, J. L. S. - Hepatite B em 250 dentistas do Norte do Paraná: prevalência da infecção, medidas preventivas adotadas e resposta imune. Belo Horizonte, 1995, 285 p. [Tese de Doutorado, Faculdade de Medicina da UFMG].
YOSHIDA, C. F. T. - Hepatite B como doença ocupacional. In: TEIXEIRA, P. & VALLE, S. (Eds.) - Biossegurança: Uma Abordagem Multidisciplinar. Rio de Janeiro, FIOCRUZ, 1996, pp. 257-72.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 1.XDoença: "DOENÇAS PELO VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV)" (Relacionadas com o Trabalho)
Código CID-10: B20-B24.- Versão de 6/99
SEÇÃO I
I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO
A Doença pelo vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) é um distúrbio da imunidade mediada por célula, causado por um vírus da subfamília Lentivirinae (Família Retroviridae), caracterizada por infecções oportunísticas, doenças malignas (como o Sarcoma de Kaposi e o Linfoma não-Hodgkin), disfunções neurológicas, e uma variedade de outras síndromes. A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS ou SIDA) é a mais grave manifestação de um espectro de condições HIV - relacionadas. O risco de que pessoas infectadas, não tratadas, desenvolvam a AIDS é de 1 a 2%/ano nos primeiros anos após a infecção, e cerca de 5% nos anos seguintes. O risco acumulado de desenvolvimento da Síndrome, em infectados não tratados é de cerca de 50%.
Critérios diagnósticos:
- Clínicos: A sintomatologia da infecção pelo HIV é complexa, mas pode ser sintetizada em quatro grupos: Grupo 1) Infecção aguda: aparece 3 a 6 semanas após a infecção e manifesta-se por febre, artralgias, mialgias, exantema maculopapular, urticária, diarréia ou outros sintomas inespecíficos. Dura até duas semanas e regride espontaneamente. Grupo 2) Infecção assintomática: período que varia em tempo, mas dura em média 10 anos. Grupo 3) Linfadenopatia generalizada persistente: caracteriza-se por uma linfadenomegalia em dois ou mais sítios extra-inguinais que persiste por mais de três meses sem outra explicação. Grupo 4) Outras manifestações: a) Sintomas constitucionais (febre ou diarréia por 1 mês, emagrecimento em mais de 10%); b) Manifestações neurológicas; c) Doenças infecciosas oportunistas; d) Neoplasias secundárias; e) outras doenças.
- Laboratoriais: 1) Detecção de anticorpos através de ensaio imunoenzimático (ELISA) ou pelo método Western Blot; 2) Detecção do antígeno viral através da reação em cadeia da polimerase (PCR); 3) Isolamento viral em culturas (restrita a protocolos de pesquisa).
II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"
A transmissão do vírus HIV pode dar-se: a) pelo esperma, pela secreção vaginal, pelo leite, etc.; b) pelo sangue e derivados, mediante transfusões ou por agulhas e seringas contaminadas com sangue de paciente infectado (em usuários de drogas injetáveis); c) por via congênita, em 15 a 50% das gestações de mães infectadas; d) por acidentes do trabalho com agulhas ou seringas contaminadas ou em outras circunstâncias relacionadas com o trabalho.
A taxa de soroconversão pós exposição ocupacional por ferimento, percutâneo tem variado entre 0,1 e 0,4%, sendo maior, em função do tamanho do inóculo, da duração do contrato e da extensão do ferimento.
Existe o registro documentado na literatura científica internacional de cerca de 55 casos confirmados decorridos de exposição ocupacional em trabalhadores de saúde, em decorrência de acidentes pérfuro-cortantes com agulhas ou material cirúrgico contaminado, e na manipulação, acondicionamento ou emprego de sangue ou de seus derivados, e contato com materiais provenientes de pacientes infectados.
Portanto, em determinados trabalhadores, a Doença pelo Vírus da Imunodeficiência Humana pode ser considerada como "doença relacionada com o trabalho", do Grupo I da Classificação de Schilling, posto que as circunstâncias ocupacionais da exposição ao vírus são acidentais ou ocorrem em condições específicas de trabalho, se bem documentadas, e excluídos outros fatores de risco.
III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade do estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.
No caso da Doença pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (Doença pelo HIV), as disfunções ou deficiências serão correspondentes ao estagiamento da própria história natural da doença que, esquematicamente, pode ser dividida em: síndrome retroviral aguda e soroconvensão (ocorre em 30 a 70% dos pacientes, 2 a 4 semanas após o momento da exposição, e depois desaparece) e período de latência clínica com ou sem linfadenopatia persistente, que pode durar até 10 anos. Na Classificação do CDC, corresponde à Categoria A (infecção assintomática, adenopatia generalizada persistente, síndrome retroviral aguda). Exceto a deficiência imunológica crescente, não existem, via de regra, outras disfunções impeditivas de uma vida praticamente normal.
A Categoria B do Sistema de Classificação Revisado para Doença pelo HIV, do CDC, inclui condições não incluídas na Categoria C, porém atribuídas à infecção pelo HIV ou indicativas de deficiência imune celular, ou consideradas como tendo um curso clínico ou tratamento complicado pela infecção pelo HIV, como segue:
- Angiomatose bacilar;
- Candidíase oral ou vaginal recorrente, persistente ou com baixa resposta terapêutica;
- Displasia cervical ou carcinoma in situ;
- Sintomas constitucionais (febre ou diarréia por mais de um mês);
- Leucoplasia pilosa oral;
- Herpes zoster em mais de um dermátomo ou mais de um episódio;
- Púrpura trombocitopênica idiopática;
- Listeriose;
- Doença inflamatória pélvica;
- Neuropatia periférica.
As disfunções ou deficiências serão correspondentes à natureza e à localização da doença verificada, e à repercussão dela (ou delas) sobre o indivíduo, como um todo.
Na Categoria C da Classificação do CDC estão incluídas as condições definidoras da Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (AIDS), propriamente dito, a saber
- Contagem de CD4 abaixo de 200/mm³;
- Candidíase esofágica, traqueal, brônquica ou pulmonar;
- Câncer cervical invasivo;
- Coccidiodomicose extrapulmonar;
- Criptococose extrapulmonar;
- Cripitosporidose com diarréia por mais de um mês;
- Citomegalovirose, em qualquer órgão, exceto fígado, baço ou linfonodos;
- Herpes simples com ulceração por mais de um mês, bronquite, pneumonite ou esofagite;
- Histoplasmose extrapulmonar;
- Demência associada ao HIV;
- Caquexia associada ao HIV (Perda de peso involuntária maior do que 10% do peso corpóreo normal + diarréia crônica (>2 vezes fezes amolecidas/>30 dias) ou fraqueza crônica + febre de origem obscura por mais de um mês;
- Sarcoma de Kaposi em paciente < 60 anos;
- Linfoma cerebral em paciente < 60 anos;
- Linfoma não-Hodgkin ou de células B ou de fenótipo desconhecido;
- Micobactérias do complexo Avium ou Mycobacterium kansasii, disseminada;
- Mycobacterium tuberculosis;
- Nocardiose;
- Pneumonia por P. carinii;
- Pneumonia bacteriana recorrente;
- Leucoencefalopatia multifocal progressiva;
- Septicemia por Salmonella recorrente (não-tifóide);
- Estrongiloidíase extra-intestinal;
Toxoplasmose de órgãos internos.
A candidíase, a doença micobacteriana (principalmente tuberculose) e a pneumocitose pulmonar são as doenças oportunísticas mais comuns nos pacientes brasileiros com AIDS.
As disfunções serão múltiplas e crescentes, coincidindo com o curso da Síndrome, invariavelmente fatal. A sobrevida média dos pacientes brasileiros após um diagnóstico definidor de AIDS é de cerca de cinco meses.
IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:
- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?
- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é cansa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?
- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?
- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?
- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?
- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
SEÇÃO II
I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
"Incapacidade" - É a impossibilidade do desempenho das funções especificas de uma a atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.
Portanto, para o pronunciamento médico sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
- Diagnóstico da doença;
- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;
- Dispositivos legais pertinentes;
- Viabilidade de reabilitação profissional.
II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" ( Art. 337 Decreto nº 3.048/99 )
Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos
- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
- O estudo do local de trabalho;
- O estudo da organização do trabalho;
- Os dados epidemiológicos;
- A literatura atualizada;
- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;
A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos e ergonômicos.
III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leituras Recomendadas:
VERONESI, R. & FOCACCIA R.(Coord.) - AIDS. In: VERONESI, R. & FOCACCIA. R- (Eds.) - Tratado de Infectologia. Rio de Janeiro, Atheneu, 1996, p. 83-168.
BRASIL. Lei nº 7.670 de 08 de setembro de 1988 - Estende aos portadores da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida - SIDA/AIDS os benefícios que especifica e dá outras providências. Diário Oficial da União, 09 de setembro de 1988.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE - Portaria Interministerial Nº 869, de 11 de agosto de 1992 - Dispõe sobre a proibição, no âmbito do Serviço Público Federal, da exigência de teste para detecção do vírus. (Diário Oficial da União, de 12 de agosto de 1992, páginas 10.958 e 10.959).
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 1.XIDoença: "DERMATOFITOSE" e "OUTRAS MICOSES SUPERFICIAIS" (Relacionadas com o Trabalho)
Código CID-10: B35-B36.- Versão de 6/99
SEÇÃO I
I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO
Termo geral para infecções micóticas que afetam a superfície epidérmica, devida a fungos dermatófitos. Atacam tecidos queratinizados (unhas, pêlos e estrato córneo da epiderme). As principais dermatofitoses são: Tinea Capitis (Tinha Tonsurante); Tinea Favosa (favo); Tinea Barbae (Sicose); Tinea Corporis; Tinea Manuum; Tinea Cruris; Tinea Imbricata (Tinha Escamosa); Tinea Pedis; Tinea Unguium, causadas por espécies dos gêneros Epidermophyton, Microsporum e Trichophyton.
Critérios diagnósticos:
- Clínicos: Presença de lesões características que variam segundo a área corporal acometida (pele dos troncos e membros, região inguinal, couro cabeludo, barba, face, pés, mãos ou unhas).
- Laboratoriais: 1) Visualização do dermatófito ao exame microscópico em material de raspagem da lesão em uma solução de KOH a 10% ou 20%; 2) Isolamento e identificação do fungo através de cultivo em meios apropriados.
II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"
Em determinado trabalhadores, a Dermatofitose e Outras Micoses Superficiais podem ser consideradas como "doenças relacionadas com o trabalho", do Grupo II da Classificação de Schilling, posto que as circunstâncias ocupacionais da exposição aos fungos dermatófitos podem ser consideradas como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia desta doença infecciosa.
A dermatofitose relacionada com o trabalho tem sido descrita em trabalhadores que exercem atividades em condições de temperatura elevada e umidade (cozinhas, ginásios, piscinas, etc.) e outros situações específicas, que deverão ser claramente identificadas pela Perícia.
III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.
Nas dermatofitoses e outras micoses relacionadas ou não com o trabalho, a deficiência ou disfunção, se houver, poderá incidir sobre a esfera funcional, propriamente dita e sobre a esfera estética. Na primeira, dependendo do grau de comprometimento da lesão e de sua localização, poderá haver prejuízo de movimentos e de outras funções relacionadas com as atividades diárias. Dor e prurido podem ser importantes.
Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4ª edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na pratica previdenciária brasileira. Outros critérios e "baremos" existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação.
Assim, os indicadores e parâmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a disfunção ou deficiência causadas pelas dermatoses em geral - onde se poderia incluir as dermatofitoses - tal como o proposto no ANEXO deste Protocolo.
A ausência de disfunção ou deficiência poderá, no caso das dermatofitoses, não ser sinônimo de plena capacidade laborativa, quando as atividades profissionais forem prejudicado pela presença da doença (ainda que sem a necessária produção de disfunção), como, por exemplo, pelo risco de contágio de terceiros, ou de contaminação de alimentos ou objetos de uso pessoal, manipulados por trabalhadores portadores da doença, relacionada ou não com o trabalho.
IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
SEÇÃO II
I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
"Incapacidade" - É a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma a atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar esta implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.
Portanto, para o pronunciamento médico sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
- Diagnóstico da doença;
- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;
- Dispositivos legais pertinentes;
- Viabilidade de reabilitação profissional.
II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" ( Art. 337 Decreto nº 3.048/99 )
Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos
- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
- O estudo do local de trabalho;
- O estudo da organização do trabalho;
- Os dados epidemiológicos;
- A literatura atualizada;
- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;
- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos e ergonômicos.
ANEXO
INDICADORES OU PARÂMETROS PARA ESTADIAMENTO DA DEFICIÊNCIA PROVOCADA POR DERMATOSES, PROPOSTOS PELA ASSOCIAÇÃO MÉDICA AMERICANA (AMA)
| ESTADIA DA DEFICIÊNCIA OU DISFUNÇÃO | INDICADORES E PARÂMETROS PARA AVALIAR A DEFICIÊNCIA OU DISFUNÇÃO |
| Grau ou Nível 1 | Sinais e sintomas da doença de pele estão presentes, ou apenas presentes de forma intermitente; e não existe limitação do desempenho ou apenas limitação para muito poucas atividades da vida diária, embora a exposição a determinadas substâncias químicas ou agentes físicos possa aumentar a limitação temporária; e não é requerido tratamento ou tratamento intermitente. |
| Grau ou Nível 2 | Sinais e sintomas da doença de pele estão presentes ou intermitente presentes; e existe limitação do desempenho para algumas atividades da vida diária; e tratamento intermitente a constante pode ser requerido. |
| Grau ou Nível 3 | Sinais e sintomas da doença de pele estão presentes ou intermitentemente presentes; e existe limitação do desempenho de muitas atividades da vida diária; e tratamento intermitente a constante pode ser requerido. |
| Grau ou Nível 4 | Sinais e sintomas de doença de pele estão constantemente presentes; e existe limitação do desempenho de muitas atividades da vida diária que podem incluir o confinamento intermitente dentro de casa ou de outro domicílio; e tratamento intermitente a constante pode ser requerido. |
| Grau ou Nível 5 | Sinais e sintomas da doença de pele estão constantemente presentes; e existe limitação do desempenho da maioria das atividades da vida diária que podem incluir o confinamento ocasional ou constante dentro de casa e de outro domicílio; e tratamento intermitente a constante pode ser requerido. |
Doença: "CANDIDÍASE DA PELE E DAS UNHAS" (Relacionado com o Trabalho)
Código CID-10: B37.2 Versão de 6/99
SEÇÃO I
I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO
Termo geral para as micoses devidas a fungos leveduriformes do gênero Candida, classe Saccharomycetes, mas sobretudo à espécie Candida albicans.
Critérios diagnósticos:
- Clínicos: nas mãos as lesões localizam-se normalmente entre o terceiro e quarto dedos; nos pés, na prega interdigital, entre quinto e quarto dedos. Apresentam-se inicialmente como área ovalada de pele macerada branca. Ao progredir destaca-se a pele macerada, deixando área eritêmato-exsudativa desnuda, circundada de restos de epiderme. Há prurido e dor. Pode acometer as unhas manifestando-se inicialmente por paroníquia - tumefação eritematosa e dolorida dos tecidos periungueais e, por expressão, deixam fluir gotículas de pus. Após surge a oníquia - erosão da borda ungueal, que, gradualmente, se estende transversalmente pela lâmina ungueal, que se torna espessa, erodida e escurecida.
- Laboratoriais: 1) Exame de raspados de pele ou unha em gota de solução de KOH a 10% ou 20% ao microscópio; 2) Cultivo de material e obtenção de colônias.
II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS" E/OU FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
Pessoas medicadas com antibióticos por via oral apresentam aumento da população desses fungos nas vias digestivas, sem outros sintomas, mas os pacientes diabéticos, os imunodeprimidos e os sujeitos a cateterismo urinário ou venoso de demora, bem como aqueles com outras condições que diminuem a resistência à infecção, estão propensos a desenvolver uma das diferentes formas de candidíase, inclusive por disseminação hematogênica.
A candidíase relacionada com o trabalho poderá ser verificada durante os procedimentos médico-periciais, principalmente em trabalhadores que exercem atividades que requerem longas imersões das mãos em água e irritação mecânica das mãos, tais como trabalhadores de limpeza. lavadeiras, cozinheiras, entre outros com exposição ocupacional claramente caracterizada na perícia. Nestes casos, a candidíase poderá ser considerada como "doença relacionada com o trabalho", do Grupo II da Classificação de Schilling.
III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.
Na candidíase da pele e das unhas, relacionadas ou não com o trabalho, a deficiência ou disfunção, se houver, poderá incidir sobre a esfera funcional, propriamente dita, e sobre a esfera estética. Na primeira, dependendo do grau de comprometimento da lesão e de sua localização, poderá haver prejuízo de movimentos e de outras funções relacionadas com as atividades diárias. Dor e prurido podem ser importantes.
Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4ª edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a existência de outros, na prática previdenciária brasileira. Outros critérios e "baremos" existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação.
Assim, os indicadores e parâmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a disfunção ou deficiência causadas pelas dermatoses em geral - onde se poderia incluir a candidíase da pele e das unhas - tal como o proposto no ANEXO deste Protocolo.
A ausência de disfunção ou deficiência poderá, no caso de candidíase da pele e das unhas, não ser sinônimo de plena capacidade laborativa, quando as atividades profissionais forem prejudicadas pela presença da doença (ainda que sem a necessária produção de disfunção), como, por exemplo, pelo risco de contágio de terceiros, ou de contaminação de alimentos ou objetos de uso pessoal, manipulados por trabalhadores portadores da doença, relacionada ou não com o trabalho.
IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:
- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?
- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?
- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?
- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?
- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?
- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva à maioria destas questões irá produzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
SEÇÃO II
I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
"Incapacidade" - É a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.
Portanto, para o pronunciamento médico sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
- Diagnóstico da doença;
- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;
- Dispositivos legais pertinentes;
- Viabilidade de reabilitação profissional.
II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" ( Art. 337 Decreto nº 3.048/99 )
Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:
- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
- O estudo do local de trabalho;
- O estudo da organização do trabalho;
- Os dados epidemiológicos;
- A literatura atualizada;
- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;
- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos e ergonômicos.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 1.XIIIDoença: "PARACOCCIDIOIDOMICOSE" (Blastomicose Sul Americana, Blastomicose Brasileira, Doença de Lutz) (Relacionadas com o Trabalho)
Código CID-10: B41.- Versão de 6/99
SEÇÃO I
I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO
Micose causada pelo fungo Paracoccidiodes brasiliensis. A infecção dá-se por inalação de conídios em poeiras em ambientes quentes e úmidos, com formação de foco primário pulmonar (assintomático) e posterior disseminação. Em pacientes com grande resistência imunológica, as formas são localizadas, com reação granulomatosa e poucos parasitos. Nos demais, os parasitos são abundantes, os processos são predominantemente exsudativos e as formas disseminadas predominam, com variados graus clínicos.
Destacam-se a: a) forma cutânea, localizada na face, sobretudo nas junções mucocutâneas nasal e oral, onde se formam úlceras de expansão lenta, com fundo granulado e pontos ricos em fungos, acompanhados de adenite regional com necrose e fistulização eventual; b) formas pulmonares, que predominam em adultos depois da terceira década; c) formas digestivas, em pessoas jovens, com invasão e ulceração das placas de Peyer ou formação de tumores, produzindo diarréias ou constipação, dor contínua ou em cólicas e, até mesmo, um abdome agudo; d) forma linfática, com aumento indolor dos linfonodos cervicais supraclaviculares ou axilares; e) formas viscerais, que atingem o fígado e as vias biliares, o baço e os linfonodos abdominais, ou o esqueleto (lesões osteolíticas); f) formas mistas.
O diagnóstico é feito da história clínica e do exame físico, com a demonstração microscópica do Paracoccidiodes brasiliensis nas lesões, secreções ou biópsias; por cultura, imunodiagnóstico, radiografia pulmonar.
II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"
Em determinados trabalhadores a Paracoccidiodomicose pode ser como "doença relacionada com o trabalho", do Grupo II da Classificação de Schilling, posto que as circunstâncias da exposição ao fungo podem ser consideradas como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia desta grave doença infecciosa.
A paracoccidiodomicose relacionada com o trabalho tem sido abundantemente descrita em trabalhadores agrícolas ou florestais, em zonas endêmicas.
III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.
No caso da paracoccidiodomicose, as disfunções ou deficiências, se houver, serão correspondentes ao predomínio do tipo de forma, por exemplo, forma cutânea, forma pulmonar, forma digestiva, forma linfática, forma visceral ou formas mistas. Não se trabalha com um sistema integrado, baseado no diagnóstico da doença, mas a lógica será o impacto da doença nos órgãos e nas funções, e sobre o indivíduo como um todo. Na forma cutânea poderá difunção funcional e/ou estética, sendo que para a primeira, os critérios utilizados para as dermatoses, poderiam ser aplicados. Se a forma pulmonar repercutir funcionalmente, os critérios utilizados para doenças pulmonares podem ser utilizados, e assim, por diante. O dano estético, embora importante nesta doença, costuma não ser considerado incapacitante, muito menos incapacitante para o trabalho, tanto pela falta de critérios objetivos e pelo caráter relativamente endêmico desta doença, como pelo estrato social mais acometido no Brasil.
IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:
- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?
- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencandeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?
- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?
- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?
- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?
- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou regresso do segurado?
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
SEÇÃO II
I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
"Incapacidade" - É a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma a atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.
Portanto, para o pronunciamento médico sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
- Diagnóstico da doença;
- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;
- Dispositivos legais pertinentes;
- Viabilidade de reabilitação profissional.
II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO ( Art. 337 Decreto nº 3.048/99 )
Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:
- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
- O estudo do local de trabalho;
- O estudo da organização do trabalho;
- Os dados epidemiológicos;
- A literatura atualizada;
- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;
- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos e ergonômicos.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 1.XIVDoença: MALÁRIA (Relacionada com o Trabalho)
Código CID-10: B50-B54.- Versão de 6/99
SEÇÃO I
I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO
Termo geral para infecção ou doença causada por parasitos do gênero Plasmodium. A transmissão normal é feita por mosquitos Anopheles, que inoculam os esporozóitos ao picar para sugar sangue.
O quadro clínico e a gravidade da infecção variam com as espécies de plasmódio e também com o estado imunológico do paciente. O mecanismo patogênico é complexo e marcado pela repetida destruição de grande número de hemácias, no fim de cada ciclo esquizogônico eritrocítico, que se traduz clinicamente por acessos maláricos.
Critérios diagnósticos:
- Clínicos: As infecções por P. vivax causam a Febre Terçã Benigna: o acesso malárico inicia-se com calafrios de curta duração, e a febre, subseqüentemente, eleva-se rapidamente e dura de quatro a oito horas. O período posterior de sudorese prolonga-se por várias horas e pode apresentar cefaléia, náuseas, vômitos e mialgias, além de palidez cutâneo-mucosa e hepatoesplenomegalia. Os acessos febris ocorrem a cada 48 horas. As infecções por P. falciparum causam a Febre Terçã Maligna que cursa com maior gravidade, podendo proporcionar quadros como a malária cerebral, insuficiência renal aguda, malária álgida, malária pulmonar, e outras. As infecções por Plasmodium malariae causam a Febre Quartã, que se assemelha à Febre Terçã Benigna, porém os acessos febris ocorrem a cada 72 horas.
- Laboratoriais: Encontro dos plasmódios no sangue periférico, em esfregaços comuns ou em gota espessa.
II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"
Em determinados trabalhadores, a Malária pode ser considerada como "doença relacionada com o trabalho", do Grupo II da Classificação de Schilling, posto que as circunstâncias ocupacionais da exposição aos anofelíneos transmissores podem ser consideradas como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia desta doença infecciosa.
A malária relacionada com o trabalho tem sido descrita em trabalhadores que exercem atividades em mineração, construção de barragens ou rodovias, em extração de petróleo e outras atividades que obrigam a entrada dos trabalhadores em zonas endêmicas.
III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.
Tratando-se de uma doença multisistêmica, que pode acometer numerosos órgãos (cérebro, rins, pulmões, fígado, baço, etc.), de evolução crônica, com manifestações episódicas de caráter agudo, é muito difícil estabelecer critérios para avaliar disfunção ou deficiência para a malária, aliás, para as diversas malárias (por Plasmodium vivax, por Plasmodium falciparum, por Plasmodium malariae, etc.).
Assim, poder-se-ia caracterizar, em primeiro lugar, períodos de disfunção ou deficiência que seriam correspondentes aos surtos ou ataques agudos, que por seu quadro clínico, produzem óbvia disfunção ou deficiência temporária, visto o paciente/trabalhador como um todo.
Em segundo lugar, poder-se-ia avaliar a existência ou não de disfunção ou deficiência, e seu grau, em função da natureza, localização e gravidade das complicações evolutivas e eventuais seqüelas ou da eventualidade de sua cronificação, o que é muito raro. Neste caso, podem ser utilizados os critérios adotados para avaliar a disfunção dos órgãos, sistemas ou funções diretamente acometidos, na falta de critérios específicos para a malária, que, aliás, não são conhecidos.
IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:
- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?
- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?
- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?
- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?
- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?
- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio da direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
SEÇÃO II
I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
"Incapacidade" - É a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.
Portanto, para o pronunciamento médico sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
- Diagnóstico da doença;
- Tipo de atividades ou profissão e suas exigências;
- Dispositivos legais pertinentes;
- Viabilidade de reabilitação profissional.
II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" ( Art. 337 Decreto nº 3.048/99 )
Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:
- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
- O estudo do local de trabalho;
- O estudo da organização do trabalho;
- Os dados epidemiológicos;
- A literatura atualizada;
- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;
- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos e ergonômicos.
III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leituras Recomendadas:
BRETAS, G. S. - Determinação da malária no processo de ocupação da fronteira agrícola. Rio de Janeiro, 1990, 120 p. [Dissertação de Mestrado, Escola Nacional de Saúde Pública, FIOCRUZ].
MOTTA, S. H. A - Estudo do perfil epidemiológico dos pequenos produtores agrícolas assentados em Guarantã do Norte, Mato Grosso, Salvador, 1990, 124 p. [Dissertação de Mestrado, Faculdade de Medicina da UFBa].
COUTO, R. C. S. - Buscando ouro, perdendo saúde: um estudo sobre as condições de saúde no garimpo do Cumaru - Pará. Rio de Janeiro, 1991, 134 p. [Dissertação de Mestrado, Escola Nacional de Saúde Pública, FIOCRUZ].
SANTOS, E. O. et al. - Diagnóstico das condições de saúde de uma comunidade garimpeira na região do Rio Tapajós, Itaituba, Pará, Brasil, 1992. Cadernos de Saúde Pública, 11(2):212-25, 1995.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 1.XVDoença: "LEISHMANIOSE CUTÂNEA" e "LEISHMANIOSE CUTÂNEO-MUCOSA" (Relacionadas com o Trabalho)
Código CID-10: B55.1 e B55.2 Versão de 6/99
SEÇÃO I
I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO
A Leishmaniose ou Leshmaníase por Leishmania braziliensis é zoonose do continente americano que apresenta no homem duas formas clínicas: a Leishmaniose Cutânea, relativamente benigna, e a Leismaniose Cutâneo-Mucosa, mais grave. A primeira caracteriza-se pela formação de nódulos inflamatórios nos pontos do tegumento onde os flebotomíneos do gênero Lutzomyia inocularam o parasito, ao picar para sugar sangue. A L. braziliensis é fagocitada pelos macrógrafos da pele e multiplica-se no interior de seus vacúolos digestivos, provocando a proliferação e hipertrofia local do sistema macrofágico para, em seguida, destruir as células hospedeiras e invadir novas, até que a resposta imunológica do organismo limite a expansão da infecção ou determine a necrose da área invadida. Produz-se então uma ulceração cutânea com bordas intumescidas e cortadas a pique sobre o fundo necrótico. Em vez de necrose, a evolução pode fazer-se para formas lupóides, vegetantes ou difusas. Ela pode ser lenta, com períodos de metástases.
A forma grave da doença decorre do aparecimento de metástases na mucosa nasal ou orofaringeana. As ulcerações, aí, destroem as cartilagens e estruturas ósseas, produzindo lesões extremamente mutilantes da face, que comprometem a fisiologia e a vida social dos pacientes desta grave doença infecciosa.
O diagnóstico é parasitoscópico ou imunológico (reação intradérmica com Leishmanina ou de Montenegro).
II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS" E/OU FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
Em determinados trabalhadores, a Leishmaniose Cutânea ou a Cutâneo-Mucosa pode ser considerada como "doença relacionada com o trabalho", do Grupo II da Classificação de Schilling, posto que as circunstâncias ocupacionais da exposição ao mosquito transmissor podem ser consideradas como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia desta grave doença infecciosa.
A Leishmaniose cutânea e a cutâneo-mucosa relacionadas com o trabalho têm sido abundantemente descritas em trabalhadores agrícolas ou florestais, em zonas endêmicas, e em outras situações específicas de exposição ocupacional, que podem ser reconstituídas nos procedimentos médico-periciais.
III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.
Na Leishmaniose cutânea e/ou cutâneo-mucosa, relacionada ou não com o trabalho, a deficiência ou disfunção, se houver, poderá incidir sobre a esfera funcional, propriamente dita, e sobre a esfera estética. Na primeira, dependendo do grau de comprometimento da lesão e de sua localização, poderá haver prejuízo de movimentos e de outras funções relacionadas com as atividades diárias. Dor e prurido podem ser importantes. Após o tratamento cirúrgico - se houver - poderão permanecer seqüelas de desfiguramento do paciente e cicatrizes. O dano estético, embora importante nesta doença, costuma não ser considerado incapacitante, muito menos incapacitante para o trabalho, tanto pela falta de critérios objetivos e pelo caráter relativamente endêmico desta doença, como pelo estrato social mais acometido no Brasil.
Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4ª edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática previdenciária brasileira. Outros critérios e "baremos" existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas como o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação.
Assim, os indicadores e parâmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a disfunção ou deficiência causadas pelas dermatoses, e no caso, aplicáveis a Leishmaniose cutânea e/ou cutâneo-mucosa, como o proposto no ANEXO deste Protocolo.
IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:
- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?
- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencandeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?
- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?
- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?
- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?
- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
SEÇÃO II
I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
"Incapacidade" - É a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.
Portanto, para o pronunciamento médico sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
- Diagnóstico da doença;
- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;
- Dispositivos legais pertinentes;
- Viabilidade de reabilitação profissional.
II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" ( Art. 337 Decreto nº 3.048/99 )
Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:
- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
- O estudo do local de trabalho;
- O estudo da organização do trabalho;
- Os dados epidemiológicos;
- A literatura atualizada;
- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;
- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos e ergonômicos.
III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leituras Recomendadas:
DOURADO, M. I. C. et al. - Epidemiologia da Leishmaniose tegumentar americana e suas relações com a lavoura e o garimpo, em localidade da Bahia (Brasil). Revista de Saúde Pública, 23(1):2-8, 1989.
NORONHA, C. V. et al. - Leishmaniose tegumentar e trabalho agrícola na região cacaueira da Bahia. Revista Baiana de Saúde Pública, 16(1/4):30-45, 1989.
MACHADO, M. I. et al. - Leishmaniose tegumentar americana no Triângulo Mineiro e Alto Paranaíba, Minas Gerais, Brasil: aspectos clínico-laboratoriais e epidemiológicos de uma microepidemia. Revista do Centro de Ciências Biomédicas da Universidade Federal de Uberlândia, 8(1):17-28, 1992.
ANEXO III - Neoplasia Maligna do Estômago (C16.-)
II - Angiossarcoma do Fígado (C22.3)
III - Neoplasia Maligna do Pâncreas (C25.-)
IV - Neoplasia Maligna da Cavidade Nasal e Neoplasia Maligna dos Seios da Face (C30-C31.-)
V - Neoplasia Maligna da Laringe (C32.-)
VI - Neoplasia Maligna dos Brônquios e dos Pulmões (C34.-)
VII - Neoplasia Maligna dos Ossos (Inclui Sarcoma Ósseo) (C40.-)
VIII - Epiteliomas Malignos (Outras Neoplasias Malignas da Pele) (C44.-)
IX - Mesotelioma (Da Pleura, do Peritônio ou do Pericárdio) (C45.-)
X - Neoplasia Maligna da Bexiga (C67.-)
XI - Leucemias (C91-C95.-)
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 2.IDoença: "NEOPLASIA MALIGNA DO ESTÔMAGO" (Relacionada com o Trabalho)
Código CID-10: C16.- Versão de 6/99
SEÇÃO I
I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO
Aproximadamente 90 a 95% das neoplasias malignas do estômago são adenocarcinomas, e os 5 a 10% restantes dividem-se entre leiomiossarcomas e linfomas. Dos adenocarcinomas, aproximadamente 75% são ulcerados, 10% são polipóides e 10% são cirrosos. Quanto à localização, 50% localizam-se no piloro e antro; 20% na pequena curvatura; 20% no corpo; 7% na cardia; 3% na grande curvatura (as úlceras da grande curvatura raramente são benignas).
O diagnóstico de câncer gástrico é baseado na história clínica e, quando em estádios mais avançados, do exame físico. Todos os pacientes que relatam queixas persistentes relacionadas ao trato gastrointestinal devem ser extensamente investigados para o câncer gástrico. Estudos contrastados do trato gastrointestinal superior são as principais ferramentas no diagnóstico de câncer. A endoscopia, a citologia exfoliativa, os escovados de biopsia e a análise do ácido gástrico são muito efetivos, quando empregados conjuntamente na avaliação dos sintomas persistentes, na ausência de achados radiológicos anormais. Este conjunto de exames é capaz de detectar mais de 95% dos cânceres de estômago.
II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"
As causas do câncer de estômago são desconhecidas, porém vários são os fatores associados, de natureza genética, ambiental, dietética e nutricional, infecciosa implicados. O câncer gástrico é de 3 a 6 vezes mais comum em pacientes com anemia perniciosa, esta uma entidade associada à herança. O câncer gástrico é mais comum em pessoas do grupo sangüíneo A do que na população geral. Também, sua incidência é mais elevada em pacientes com gastrite atrófica crônica. As características de dieta mais comuns em pacientes com câncer gástrico incluem: elevada ingestão de sal, dieta com alto teor de nitratos (presentes na água, em vegetais e em carnes conservadas), alto consumo de carboidratos, e baixa ingestão de vegetais crus: saladas, frutas frescas e proteínas animais.
A associação do câncer gástrico com a infecção por Helicobacter pylori, recentemente descrita, abriu uma perspectiva explicativa de alto interesse e grande expectativa. A Agência Internacional para Pesquisa sobre Câncer (IARC), da Organização Mundial da Saúde, já formalmente reconhece a infecção por H. pylori como um fator etiológico do câncer de estômago.
O fator de risco de natureza ocupacional relativamente bem documentado do ponto de vista epidemiológico é a exposição ocupacional ao asbesto ou amianto. Numerosos estudos de coortes de trabalhadores expostos durante longos períodos de trabalho mostram que a incidência do câncer de estômago é de 30 a 100% mais elevada que em grupos ocupacionais semelhantes, porém sem exposição ocupacional ao asbesto.
Em alguns outros grupos ocupacionais a incidência de câncer de estômago parece ser, também, mais elevada, porém sem que se tenha clareza do fator etiológico envolvido. Trabalhadores nas minas do carvão, em refinarias de petróleo, e na indústria da borracha - entre outros - fazem parte destas observações epidemiológicas ainda não conclusivas, até momento.
O câncer de estômago pode, portanto, ser classificado como "doença relacionada com o trabalho", do Grupo II da Classificação de Schilling, posto que o "trabalho" ou a "ocupação" - particularmente a exposição ocupacional ao asbesto - podem ser considerados como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal deste tumor.
III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.
A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o diagnóstico de "câncer de estômago", por si só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico, em termos de sobrevida. Em outras palavras, o diagnóstico de "câncer de estômago" não necessariamente está associado à impossibilidade de levar uma vida normal ou quase normal, em esferas de desempenho geral na vida, bem como no desempenho de atividades profissionais.
Nesta direção, vale lembrar a tentativa de adotar sistemas de estagiamento que, no caso do câncer de estômago, são baseados tanto no grau de penetração para o interior da parede do estômago, quanto no comprometimento linfonodal e as metástases à distância. O sistema de estagiamento mais utilizado em Oncologia Clínica é assim definido:
- Estágio 0 - Sem comprometimento seroso; ausência de tumor a nível de ressecção; ausência de envolvimento linfonodal. Sobrevida em 5 anos: 60%
- Estágio I - Apenas um dos três critérios acima apresentados está presente. Sobrevida em até 5 anos: 40%
- Estágio II - Dois dos critérios acima estão presentes. Sobrevida em 5 anos: 20%
- Estágio III - Todos os três critérios acima estão presentes. Sobrevida em 5 anos: menos que 5%
Com efeito, quanto ao estágio do câncer, as grandes casuísticas e os estudos de seguimento relatam um índice de sobrevida em cinco anos inferior a 5% para aqueles pacientes com comprometimento seroso ou linfonodal. O tipo de câncer gástrico associado ao melhor prognóstico é o de disseminação superficial: uma sobrevida em 5 anos é conseguida em quase 90% dos pacientes. O tipo polipóide, o ulcerado e a linite plástica apresentam progressivamente um pior prognóstico. Quanto ao grau, os tumores que revelam um alto grau de malignidade apresentam um pior prognóstico.
IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:
- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?
- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencandeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?
- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?
- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?
- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?
- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
SEÇÃO II
I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
"Incapacidade" - É a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.
Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
- Diagnóstico da doença;
- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;
- Dispositivos legais pertinentes;
- Viabilidade de reabilitação profissional.
II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" ( Art. 337 Decreto nº 3.048/99 ) - AVALIA
Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:
- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
- O estudo do local de trabalho;
- O estudo da organização do trabalho;
- Os dados epidemiológicos;
- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;
- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos e ergonômicos, e outros.
III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leituras Recomendadas:
MONTEIRO, G. T. R; KOIFMAN, R. J. & KOIFMAN, S. - Confiabilidade e validade dos atestados de óbito por neoplasias. II - Validação do câncer de estômago como causa básica dos atestados de óbito no Município do Rio de Janeiro. Cadernos de Saúde Pública, 13 (Supl. 1): 53-65, 1997.
KOIFMAN, S. & KOIFMAN, R. J. - Stomach cancer incidence in Brazil: an ecologic study with selected risk factors. Cadernos de Saúde Pública, 13 (Supl. 1): 85-92, 1997.
WÜNSCH Fo., V. - Câncer em sua relação com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995, págs. 457-85.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 2.IIDoença: "ANGIOSSARCOMA DO FÍGADO" (Relacionado com o Trabalho)
Código CID-10: C22.3 Versão de 6/99
SEÇÃO I
I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO
Os carcinomas primitivos (primários) do fígado são o carcinoma primário hepatocelular ("hepatoma" ou carcinoma de células parenquimatosas), responsável por cerca de 90% de todos os casos de tumores malignos do fígado; os colangiocarcinomas (ductos biliares hepáticos), responsáveis por cerca de 5 a 7% dos casos, e os tumores mistos. Entre os mais raros estão os hepatoblastomas, os angiossarcomas ou hemangiossarcomas (das células de Kupfer ou células da linha sinusal), e outros sarcomas.
A imensa maioria dos pacientes apresenta dor abdominal, uma massa palpável no quadrante superior direito, sensibilidade dolorosa no hipocôndrio direito, perda ponderal e ascite. A natureza altamente vascular do angiossarcoma hepático pode provocar hemorragia peritoneal maciça. Podem ser observados, simultaneamente, deterioração da função hepática, icterícia obstrutiva com prurido, discreta colecistite, episódios repetidos de hepatite, ou sinais de doença metastática.
A maioria dos pacientes morre de insuficiência hepática e não das metástases. Ocasionalmente, os pacientes falecem de uma hemorragia maciça no interior do tumor.
A alfafetoproteína encontra-se elevada em 30 a 50% dos casos, porém não é patognomônica, visto que este marcador também se eleva em outros tumores. As provas de função hepática encontram-se geralmente alteradas, especialmente a fosfatase alcalina (90% dos casos). A TGO e a LDH estão elevadas em mais de 2/3 dos casos, porém a TGP geralmente está normal. Os pacientes cirróticos apresentam uma elevação crônica dos níveis de transaminases, que podem sofrer uma queda, quando o tumor se desenvolve. A cintilografia hepática mostra resultados difíceis de interpretar, porém é útil em pacientes com tumores solitários precoces. A angiografia seletiva da artéria hepática permite fazer o diagnóstico diferencial. A biopsia hepática é definitiva no diagnóstico. No nódulo solitário, evidenciado na cintilografia hepática, deve-se realizar uma angiografia antes da biopsia, para excluir a possibilidade de hemangioma ou outras lesões altamente vascularizadas. As biopsias de lesões vasculares devem ser realizadas através de laparoscopia ou laparotomia, para minimizar os riscos de hemorragia. Na presença de nódulos múltiplos na cintilografia, a biopsia pode ser executada percutaneamente.
II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"
Considera-se que a etiologia do angiossarcoma hepático ainda é, predominantemente, inexplicada. No entanto, o risco de sua ocorrência está aumentado em pessoas expostas a arsênio, esteróides anabólicos, Thorotrast, e o monômero cloreto de vinila.
O fator de risco de natureza ocupacional mais bem documentado no mundo inteiro, a partir de 1974, é a exposição ocupacional ao cloreto de vinila, principalmente em plantas industriais de polimerização de cloreto de polivinila (PVC). Riscos relativos e odds ratios entre 4 e 8 vezes, com elevado intervalo de confiança, têm sido relatados. A Agência Internacional para Pesquisa sobre Câncer (IARC), da Organização Mundial de Saúde (OMS), classifica o cloreto de vinila no Grupo I, ou seja, "existe evidência suficiente sobre a carcinogenicidade humana".
Entre os expostos no mesmo ramo de atividade observa-se a presença de outras doenças relacionadas com o trabalho, em especial a acrosteólise (degeneração dos ossos das falanges terminais), a Síndrome de Raynaud, o escleroderma, a trombocitopenia, e alterações da função hepática.
O angiossarcoma hepático deve, portanto, ser classificado como "doença relacionada com o trabalho", do Grupo II da Classificação de Schilling, posto que o "trabalho" ou a "ocupação" podem ser consideradas como importantes fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal deste tumor.
III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA.
"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.
Para o angiossarcoma hepático, o estadiamento da deficiência não será relevante, visto que a sobrevida média é de cerca de cinco meses. Muitos pacientes morrem quando de sua internação hospitalar inicial. Os pacientes que apresentam tumores localizados sobrevivem mais tempo.
IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:
- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?
- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencandeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?
- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?
- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?
- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?
- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
SEÇÃO II
I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
"Incapacidade" - É a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.
Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
- Diagnóstico da doença;
- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;
- Dispositivos legais pertinentes;
- Viabilidade de reabilitação profissional.
III - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" ( Art. 337 Decreto nº 3.048/99 )
Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:
- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
- O estudo do local de trabalho;
- O estudo da organização do trabalho;
- Os dados epidemiológicos;
- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;
- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos e ergonômicos, e outros.
IV - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leitura Recomendada:
WÜNSCH Fo., V - Câncer em sua relação com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995, págs. 457-85.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 2.IIIDoença: "NEOPLASIA MALIGNA DO PÂNCREAS" (Relacionada com o Trabalho)
Código CID-10: C25.- Versão de 6/99
SEÇÃO I
I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO
As neoplasias malignas do pâncreas abrangem as do "pâncreas exócrino" e as do "pâncreas endócrino". As primeiras são, essencialmente, os carcinomas que se localizam na cabeça do pâncreas (cerca de 60% dos casos); no corpo do pâncreas (15 a 20%); na cauda do pâncreas (5%) e os difusos ou espalhados (20%). Predomina largamente o tipo histológico de adenocarcinoma, sempre de altíssima malignidade.
O câncer da cauda de pâncreas pode ser assintomático por tempo relativamente longo, uma vez que não afeta as estruturas vizinhas. O sítio do tumor primário freqüentemente só é descoberto após evidências de metástases à distância. Dor é o sintoma mais comum do câncer de pâncreas. A dor tende a piorar progressivamente, especialmente à noite. Este sintoma pode ser aliviado com analgésicos ou ao se assumir a posição antálgica sentada, com o tronco reclinado para a frente. A dor abdominal associada à icterícia é um freqüente sintoma complexo da apresentação no câncer de pâncreas. A perda ponderal é quase que universal. O sangramento intestinal encontra-se comumente associado aos tumores da cabeça do pâncreas e da ampola, sendo raros em outros tumores. Esteatorréia e diabetes mellitus quando surgem em idosos, associados a perda ponderal progressiva, devem alertar para a possibilidade de câncer de pâncreas. Outros sinais físicos que não a icterícia ou a caquexia estão, com freqüência, ausentes no câncer de pâncreas. A hepatomegalia e a massa abdominal surgem tardiamente no curso da doença.
A investigação diagnóstica de rotina deve ser organizada para avaliar a extensão da doença e para pesquisar possíveis metástases que desaconselhem uma cirurgia com fins curativos. Nesta etapa podem ser realizados hemograma, provas de função hepática, cintilografia hepática, cintilografia óssea, radiografias contrastadas (seriografias) do trato gastrointestinal superior (buscando obstrução ou deformidade pilórica ou duodenal) e biópsias de massas suspeitas de serem metastáticas. Contudo, os esforços e resultados conseguidos terapeuticamente, uma vez tenha-se obtido comprovação histopatológica de câncer de pâncreas, são tão pobres, que se deve questionar o valor clínico do estabelecimento do diagnóstico. Os meios de investigações são caros, passíveis de aumentar a morbidade, e não alteram as perspectivas para este tumor, nem tornaram possível a execução do diagnóstico de forma mais rápida. A tomografia computadorizada do abdômen detecta 90% dos casos de câncer de pâncreas. A endoscopia é válida para os pacientes para os quais a maior suspeita é de um carcinoma da ampola de Vater, que é uma lesão potencialmente curável. A colangiopancreatografia endoscópica é um método preciso em 90 a 95% dos casos, especialmente se o tumor estiver localizado na cabeça do pâncreas e se combinado com outros estudos diagnósticos. A avaliação citológica pode melhorar a sensibilidade. Os testes de função pancreática não são mais considerados úteis no diagnóstico.
II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"
As causas do câncer de pâncreas são desconhecidas, porém sua ocorrência diferenciada em determinados grupos humanos permite que se identifiquem alguns fatores de risco, entre os quais destaca-se o tabagismo. Estima-se que este fator pese cerca de 50% na etiologia do câncer de pâncreas. O etilismo e a pancreatite estão visivelmente associados a este tumor maligno, assim como a pancreatite recidivante hereditária. O diabetes mellitus parece ser um fator de risco em alguns casos, mas ainda não está claro onde isso é verdadeiro, uma vez que o câncer de pâncreas também pode causar diabetes, em pacientes idosos. Regimes alimentares contendo altos teores de gordura animal, especialmente em carnes, têm sido referidos como fator de risco para o câncer de pâncreas, assim como o excesso de café e a hipovitaminose A.
A etiologia ocupacional do câncer de pâncreas tem sido investigada, com resultados não suficientemente claros, até o momento. Na verdade cerca de 24 produtos ou substâncias químicas, utilizados ou produzidos em ambientes de trabalho, já foram relacionadas com a produção de câncer de pâncreas, e excesso de incidência e/ou de mortalidade por este tipo tumor maligno foram descritos em cerca de 14 ramos de atividade e/ou profissões. Porém, poucos trabalhos são metodologicamente consistentes. Entre estes, destacam-se os estudos com trabalhadores da indústria química, expostos ao DDT (dicloro-difenil-tricloroetano), entre os quais foi relatado um risco relativo de 5. Trabalhadores da indústria mecânico-metalúrgica e indústria automobilística, expostos a óleos minerais ("óleos solúveis"), também se mostram mais suscetíveis ao câncer de pâncreas, em vários estudos bem conduzidos do ponto de vista metodológico. Como ocorre com muitas outras localizações, as radiações ionizantes, geradas ou produzidas em ambiente de trabalho, estão associadas ao câncer de pâncreas, em grupos de risco, que incluem os radiologistas.
O câncer de pâncreas poderia, portanto, ser classificado como "doença relacionada com o trabalho" do Grupo II da Classificação de Schilling, posto que o "trabalho" ou a "ocupação" podem ser considerados como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal deste tumor.
III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA.
"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.
Não se utilizam sistemas de estagiamento para o tumor maligno do pâncreas, úteis para correlacionar com os fatores prognósticos. O prognóstico, via de regra mau, pode ser levemente influenciado pela localização. Assim, os pacientes com câncer confinado à cabeça do pâncreas apresentam um prognóstico relativamente melhor do que os que o têm localizado em outras áreas do pâncreas. Quanto ao grau histológico, as lesões de alto grau de malignidade estão associadas a uma sobrevida de 3 meses; os tumores de baixo grau de malignidade histológica correspondem a uma sobrevida de cerca de 6 meses. A sobrevida média é de 6 meses, quando da presença apenas de extensão local, e de 2 meses, quando de doença metastática para outros órgãos. A letalidade excede a 80% no primeiro ano e não mais de 1% dos pacientes alcança 5 anos de sobrevida.
IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:
- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?
- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencandeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?
- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?
- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?
- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?
- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
SEÇÃO II
I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
"Incapacidade" - É a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.
Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
- Diagnóstico da doença
- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências
- Dispositivos legais pertinentes
- Viabilidade de reabilitação profissional
II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" ( Art. 337 Decreto nº 3.048/99 )
Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:
- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
- O estudo do local de trabalho;
- O estudo da organização do trabalho;
- Os dados epidemiológicos;
- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;
- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos e ergonômicos, e outros.
III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leituras Recomendadas:
WÜNSCH Fo., V. - Câncer em sua relação com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995, págs. 457-85.
BARDIM, J. A. et al. - Mortality studies of machining fluid exposure in the automobile industry V: A case control-study of pancreatic cancer. American Journal of Industrial Medicine, 32:240-7, 1997.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 2.IVDoença: "NEOPLASIA MALIGNA DA CAVIDADE NASAL" e "NEOPLASIA MALIGNA DOS SEIOS PARANASAIS" (Relacionadas com o Trabalho)
Código CID-10: C30-C31.- Versão de 6/99
SEÇÃO I
I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA O SEU DIAGNÓSTICO
Ainda que estes tumores comprometam, com freqüência, tanto a fossa nasal como os seios paranasais, é importante a diferenciação daqueles que são limitados à fossa nasal, daqueles que surgem a partir dos seios paranasais. Cerca de 60% destes tumores malignos são encontrados nos seios maxilares; 20% na fossa nasal; 15% nos seios etmoidais; 4% no vestíbulo nasal, e 1% no seio frontal ou esfenoidal. Aproximadamente 80% dos tumores malignos desta região desenvolvem-se na superfície mucosa, e a maioria são carcinomas de células escamosas (54%). Podem, também, ocorrer carcinomas anaplásticos (17%), carcinomas de células transicionais (7%), adenocarcinomas (6%), melanomas (5%), linfomas (6%) e outros.
Os sinais e sintomas assemelham-se, com freqüência, aos de uma sinusite inflamatória, incluindo dor local, hiperestesia, odontalgia, secreção nasal sanguinolenta, queda dos dentes, mal ajustes de dentaduras. Outros sintomas são os distúrbios visuais, proptose, obstrução nasal, massa protrusa na bochecha, que pode ulcerar através da pele e do palato.
A rinoscopia, sinoscopia e tomografia computadorizada ou ressonância magnética da área comprometida devem ser realizadas. A presença de destruição óssea, constatável em radiografias, é a chave para que a suspeita maior recaia sobre processos neoplásicos, embora também possa ocorrer em certas condições benignas.
II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"
Etiologicamente, pouco é conhecido sobre fatores predisponentes, embora se considere que o consumo excessivo de álcool, o tabagismo e a deficiente higiene oral possam desempenhar algum papel favorecedor.
Os agentes etiológicos e fatores de risco de natureza ocupacional mais conhecidos são:
- Radiações ionizantes
- Cromo e seus compostos (provavelmente sais de cromo hexavalente)
- Processo de refino do Níquel
- Produção de Álcool Isopropílico (processo de "ácido forte", provavelmente por exposição a alqui-sulfato, produzido no processo)
- Poeiras de madeira e outras poeiras orgânicas da indústria do mobiliário (produção de adeno-carcinomas)
- Poeiras da Indústria do Couro
- Poeiras orgânicas (na indústria têxtil e em padarias)
O tempo de latência é relativamente longo, quase sempre superior a 20-25 anos.
Os tumores malignos das fossas nasais e/ou dos seios paranasais podem, portanto, ser classificados como "doenças relacionadas com o trabalho", do Grupo II da Classificação de Schilling, posto que o "trabalho" ou a "ocupação" podem ser considerados como importantes fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal destes tumores malignos.
III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção"- qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.
Estudos de seguimento de pacientes que se submeteram a tratamento combinado cirurgia-radioterapia, mostram que, em média a sobrevida de 5 anos alcança cerca de 40% dos pacientes. Casos bem localizados e delimitados poderão alcançar uma sobrevida mais prolongada.
É relativamente difícil estabelecer critérios para avaliar e estadiar a deficiência produzida pela doença, se houver. A Associação Americana de Medicina (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4ª edição, 1995), não desenvolve guias para esta localização de tumor. Na França, Espanha e outros países europeus onde se utiliza o Baremo Internacional de Invalidezes (1997), valorizam-se:
- os transtornos do olfato;
- os transtornos respiratórios por estenose nasal;
- as lesões mutilantes e perdas de substância;
- e a rinorréia, isolados, ou de forma combinada ou acumulada.
O desenvolvimento de parosmias (odores anormais) ou de anosmia residual, pós-tratamento, poderá provocar impactos importantes sobre o trabalhador, tanto em seus mecanismos de defesa (odor de substâncias químicas, tóxicas ou perigosas), como, eventualmente, sobre sua capacidade de trabalho, dependendo de sua atividade profissional. Eventuais danos estéticos poderão, outrossim, ser valorizados em outros ângulos da Medicina do Seguro e da legislação.
IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:
- Natureza da exposição o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?
- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?
- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?
- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva, e apareça?
- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?
- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?
- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
SEÇÃO II
I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.
Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:
- Diagnóstico da doença;
- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;
- Dispositivos legais pertinentes;
- Viabilidade de reabilitação profissional.
II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" ( Art. 337 Decreto nº 3.048/99 )
Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:
- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
- O estudo do local de trabalho;
- O estudo da organização do trabalho;
- Os dados epidemiológicos;
- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;
- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.
VI - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leituras Recomendadas:
LECRERC, A. et al. - Sinonasal cancer and occupation. Results from the reanalysis of twelve case-control studies. American Journal of Industrial Medicine, 31:153-65, 1997.
WÜNSCH Fo., V. - Câncer em sua relação com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995, págs. 457-85.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 2.VDoença: "NEOPLASIA MALIGNA DA LARINGE" (Relacionada com o Trabalho)
Código CID-10: C32.- Versão de 6/99
SEÇÃO I
I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO
As neoplasias malignas da laringe abrangem três localizações: o carcinoma da glote (corda vocal verdadeira), o mais comum (cerca de 57% dos casos); o carcinoma supraglótico (cerca de 35% dos casos), e o carcinoma subglótico (cerca de 8% dos casos).
A rouquidão geralmente é o sintoma apresentado. Pacientes com história de rouquidão, superior a três semanas de duração, devem ser cuidadosamente examinados, por meio de laringoscopia. Também podem estar presentes a otalgia, disfagia, odinofagia e tosse.
O diagnóstico é baseado na história de rouquidão persistente em paciente com mais de 40 anos de idade. A laringoscopia indireta deve ser realizada durante a fonação, buscando-se observar as limitações de mobilidade das cordas vocais e aritenóides, ou ainda a rigidez. Uma tomografia computadorizada ou a ressonância magnética da laringe podem ser úteis.
Diagnóstico diferencial deve ser feito com a hiperceratose, laringocele, com pólipos (que surgem como massas pedunculadas e brilhantes) e papilomas (que são formações em cachos e de coloração branca).
II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"
As causas do câncer da laringe não são conhecidas, porém alguns fatores de risco já são descritos há muito tempo. Dentre eles, o mais conhecido é o tabagismo, seguido da ingestão de álcool. A radiação excessiva, por exemplo, provocada por grande quantidade de radiografias dentárias tem sido referida como fator de risco para o câncer de laringe.
Os fatores de risco de natureza ocupacional relativamente bem documentados do ponto de vista epidemiológico são a exposição ocupacional ao asbesto ou amianto - de longe a mais solidamente confirmada -, e a exposição ocupacional ao níquel, ao álcool isopropílico, ao gás mostarda e a óleos minerais ("solúveis" ou "de corte"). Em relação ao asbesto, os estudos clássicos referem-se a trabalhadores mineradores, a isoladores, a trabalhadores de estaleiros navais e a trabalhadores da fabricação de produtos de asbesto e de cimento-asbesto. Não parece haver características clínicas ou anátomo-patológicas específicas relacionadas com os agentes de natureza ocupacional.
O câncer de laringe pode, portanto, ser classificado como "doença relacionada com o trabalho" do Grupo II da Classificação de Schilling, posto que o "trabalho" ou a "ocupação" - particularmente a exposição ocupacional ao asbesto - podem ser considerados como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal deste tumor.
III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.
De um modo geral, o prognóstico do câncer de laringe, em termos de sobrevida, ainda é relativamente desfavorável, dependendo de sua localização (glote, supraglote ou subglote), da precocidade de seu diagnóstico, e do grau de infiltração ganglionar regional e presença de metástases à distância. Nas fases iniciais consegue-se, pela radioterapia, a cura de aproximadamente 75% dos pacientes. Nas fases avançadas, a cirurgia e a radioterapia combinadas não conseguem sucesso superior a 25% de sobrevida, em 5 anos.
Tende-se, em serviços especializados, a valorizar a preservação da voz do paciente laringectomizado, buscando, para tanto, processos de reabilitação com terapeutas da voz, a fim de desenvolver a fala esofageana. Nestes serviços consegue-se que 50 a 70% dos pacientes desenvolvam a fala esofageana.
IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:
- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?
- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?
- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?
- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?
- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?
- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
SEÇÃO II
I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.
Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:
- Diagnóstico da doença;
- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;
- Dispositivos legais pertinentes;
- Viabilidade de reabilitação profissional.
II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" ( Art. 337 Decreto nº 3.048/99 )
Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:
- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
- O estudo do local de trabalho;
- O estudo da organização do trabalho;
- Os dados epidemiológicos;
- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;
- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.
III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leituras Recomendadas:
MATTOS, I. E. & KOIFMAN S. - Mortalidade por câncer em trabalhadores de companhia geradora de eletricidade do Estado de São Paulo, Brasil. Revista de Saúde Pública, 30(6): 564-75, 1996.
WÜNSCH Fo., V. - Câncer em sua relação com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995, págs. 457-85.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 2.VIDoença: "NEOPLASIA MALIGNA DOS BRÔNQUIOS E DOS PULMÕES" (Relacionada com o Trabalho)
Código CID-10: C34.- Versão de 6/99
SEÇÃO I
I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO
Do conceito amplo de "câncer do pulmão" formam parte o carcinoma de células escamosas, também conhecido como carcinoma epidermóide, responsável por cerca de 30% de todas as neoplasias malignas do pulmão, mais freqüentemente central (80%) que periférico (20%); o carcinoma de pequenas células, responsável por 20% das neoplasias malignas pulmonares de localização mais freqüente mediastinal ou hilar (95% são centrais) que periféricos (5%); o adenocarcinoma e carcinoma de grandes células, responsável por cerca de 30% de todas as neoplasias malignas pulmonares de localização mais freqüente na periferia, como nódulos periféricos (70%); os cânceres histologicamente mistos, responsáveis por cerca de 20% de todas as neoplasias malignas pulmonares, e os tumores pulmonares pouco comuns (carcinóides brônquicos, carcinomas adenóides císticos, carcinossarcomas e mesoteliomas).
Uma história sugestiva de câncer de pulmão inclui o tabagismo, surgimento de tosse ou alteração do padrão de tosse previamente existente, rouquidão, hemoptise, anorexia, perda de peso, dispnéia, pneumonias de resolução arrastada, dor torácica e sintomas de síndromes paraneoplásicas. A localização apical e a presença de metástases podem produzir quadros clínicos muito polimorfos.
O diagnóstico de câncer de pulmão é baseado na história, no exame físico e em exames complementares, principalmente as telerradiografias de tórax, tomografia computadorizada (TC) e a pesquisa de metástases. O diagnóstico de câncer de pulmão tem que ser provado histologicamente. A citologia de escarro é o primeiro mais importante passo em direção ao diagnóstico. A broncoscopia é útil para pacientes que apresentam citologia de escarro positiva e nenhuma evidência radiológica da lesão.
II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"
Sobre a etiologia do câncer de pulmão, a partir dos estudos clássicos de Doll & Hill, em 1950, centenas de estudos epidemiológicos mostram, atualmente de forma inquestionável, que o tabagismo é a causa mais importante desta neoplasia maligna, responsável por aproximadamente 80 a 90% dos casos. Os fumantes têm seu risco de morrer por câncer de pulmão aumentado em cerca de 10 vezes (média), enquanto que nos grandes fumantes o risco relativo é de 15 a 25 vezes. Os carcinógenos mais conhecidos, produzidos na combustão do tabaco, são a nitrosamina tabaco-específica e os hidrocarbonetos policíclicos aromáticos.
A poluição industrial, residir em áreas densamente urbanizadas, e a exposição não ocupacional a radiações ionizantes constituem, também, fatores de risco bem documentados na literatura epidemiológica.
A literatura sobre associações entre câncer de pulmão e a ocupação é muito vasta. Contudo, restam ainda algumas questões a serem explicadas, principalmente no que se refere à possível interferência do tabagismo como variável de confusão e a natureza da combinação de efeitos (aditivos ou multiplicativos?).
Os agentes etiológicos e fatores de risco de natureza ocupacional mais conhecidos são:
- Arsênio e seus compostos arsenicais
- Asbesto ou Amianto
- Berílio
- Cádmio ou seus compostos
- Cromo e seus compostos tóxicos
- Cloreto de vinila
- Clorometil éteres
- Sílica-livre
- Alcatrão, breu, betume, hulha mineral, parafina e produtos de resíduos dessas substâncias
- Radiações ionizantes
- Emissões de fornos de coque (hidrocarbonetos policíclicos aromáticos)
- Níquel e seus compostos
- Acrilonitrila
- Formaldeído
- Gás mostarda
- Indústria do alumínio (fundições)
- Neblinas de óleos minerais ("óleo de corte" ou "óleo solúvel")
- Fundições de metais
Em relação ao asbesto ou amianto, além da associação causal com os mesoteliomas de pleura e de peritônio, desde 1955 é conhecida a relação causal com o câncer de pulmão, associado ou não à asbestose. A exposição ocupacional ao asbesto - a mais importante na produção de câncer pulmonar relacionado com o trabalho - produz um aumento do risco de adenocarcinoma pulmonar (3 a 4 vezes) em trabalhadores não fumantes, e do carcinoma de células escamosas em trabalhadores fumantes (risco 3 vezes superior ao risco de fumantes não expostos ao amianto). Assim, em trabalhadores fumantes expostos ao asbesto, o risco relativo (sinergicamente multiplicado) é aumentado em 90 vezes.
Em relação ao cromo, inúmeros estudos epidemiológicos de boa qualidade foram publicados a partir da década de 50, mostrando a importância do cromo (principalmente cromo hexavalente) na etiologia do câncer de pulmão, particularmente na produção do cromo, na produção de pigmentos, nos processos de galvanoplastia, e na indústria de ferro-cromo.
As radiações ionizantes estão historicamente associadas a tumores malignos. Em relação ao câncer de pulmão sua contribuição etiológica está fartamente descrita em trabalhadores da saúde (radiologistas), mineiros de urânio, mineiros de ferro (minas subterrâneas, com exposição a radônio radiativo), mineiros de estanho e provavelmente de ouro, e em trabalhadores de minas de carvão.
O tempo de latência é relativamente longo, raramente inferior a 15-20 anos.
O câncer de pulmão pode, portanto, ser classificado como "doença relacionada com o trabalho", do Grupo II da Classificação de Schilling, posto que o "trabalho" ou a "ocupação" podem ser considerados como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal do câncer de pulmão.
III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.
O correto diagnóstico de Câncer, de pulmão permite que se localize o caso em escalas de estagiamento, que se relacionam com o prognóstico e a sobrevida. São determinantes a extensão da doença, o estado de desempenho do paciente (também denominado "status da performance"), e a histologia do tumor.
Em Oncologia Clínica utilizam-se escalas de Status-Performance como as de Karnofsky, Zubrod (Eastern Cooperative Oncology Group), TNM (American Joint Commission of Cancer Staging and End Results Reporting), isoladas ou combinadas. Uma combinação destas escalas está apresentada no Anexo desta seção.
IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:
- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?
- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?
- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?
- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?
- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?
- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
SEÇÃO II
I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.
Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:
- Diagnóstico da doença;
- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;
- Dispositivos legais pertinentes;
- Viabilidade de reabilitação profissional.
II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" ( Art. 337 Decreto nº 3.048/99 )
Para o reconhecimento técnico do nexo causal, a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:
- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
- O estudo do local de trabalho;
- O estudo da organização do trabalho;
- Os dados epidemiológicos,
- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;
- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.
III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leituras Recomendadas:
WÜNSCH FILHO, V. - Trabalho industrial e câncer de pulmão. Revista de Saúde Pública, 29(3); 166-76, 1995.
WÜNSCH FILHO, V. - Riscos ocupacionais e câncer de pulmão Jornal de Pneumologia, 21(1):34-42, 1995.
ANEXO
ESCALAS DE STATUS-PERFORMANCE (Extraído de Casciato & Lowitz, 1991)
| ESCALA DE KARNOFSKY Descrição | ESCALA DE KARNOFSKY: Porcentagem | ESCALA DE ZUBROD (ECOG) | ESCALA TNM (AJC) | ESCALAS AJC e ECOG Descrição |
| - Nenhuma queixa; ausência de evidências de doença;- Capaz de levar sua vida normal; sinais menores ou sintomas da doença | 100 90 | 0 | H0 | Atividade normal |
| - Alguns sinais ou sintomas da doença com esforço- Capaz de cuidar de si mesmo; incapaz de levar suas atividades normais ou de exercer um trabalho ativo | 80 70 | 1 | H1 | Sintomas da doença, mas deambulante, e capaz de levar seu dia-a-dia habitual |
| - Necessita de assistência ocasional, mas ainda é capaz de prover a maioria de suas necessidades - Requer assistência considerável e cuidados médicos freqüentes | 60 50 | 2 | H2 | Fora do leito mais de 50% do tempo; ocasionalmente necessita de assistência |
| - Incapaz; requer cuidados especiais e assistência - Muito incapaz; indicada hospitalização, apesar de a morte não ser iminente | 40 30 | 3 | H3 | No leito mais de 50% do tempo; carente de cuidados de enfermagem |
| - Muito debilitado; hospitalização necessária; necessitando de tratamento de apoio ativamente- Moribundo, processos letais progredindo rapidamente | 20 10 | 4 | H4 | Preso ao leito; pode necessitar de internação |
| - Morto | 0 |
Doença: "NEOPLASIA MALIGNA DOS OSSOS" (Inclui "SARCOMA ÓSSEO") (Relacionados com o Trabalho)
Código CID-10: C40.- Versão de 6/99
SEÇÃO I
I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO
Sarcomas são neoplasias malignas de tecidos mesenquimais. Osteossarcoma ou Sarcoma Osteogênico é uma neoplasia maligna primária de osso, constituída de estroma de osteoblastos malignos que fazem osteóide. O osteossarcoma clássico é um tumor pobremente diferenciado, altamente agressivo que afeta principalmente adultos jovens, envolvendo, mais freqüentemente os ossos longos (fêmur, tíbia e úmero), podendo ser classificado como osteoblástico, condroblástico ou fibroblástico, de acordo com o componente histológico predominante.
O quadro clínico é de dor local, sinais inflamatórios e edema na região correspondente ao tumor. No osteossarcoma primário, do jovem, chama a atenção o componente dor persistente mais à noite, antes de sinais externos.
O diagnóstico é baseado em: história clínica, exame local, radiografia, tomografia computadorizada, e dosagem da fosfatase alcalina. Pesquisa de metástases pulmonares e ósseas.
II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"
As causas do osteossarcoma não são conhecidas. No osteossarcoma clássico, primário, do jovem com menos de 20 anos de idade, o desenvolvimento ocorre em pessoas aparentemente sem qualquer outra patologia óssea, surgindo a partir das metáfises de ossos longos, antes do fechamento das epífises.
O osteossarcoma secundário desenvolve-se mais em pessoas idosas, tanto em ossos chatos como ossos longos, mais vezes sobre um quadro de patologia óssea preexistente (por exemplo, Doença de Paget, encondromas, exostoses, osteomielites, displasia fibrosa, infartos e fraturas), ou em conseqüência a agentes oncológicos ambientais, com grande destaque para as radiações ionizantes (exposição ambiental, exposição iatrogênica, exposição ocupacional). Pacientes com retinoblastoma familial têm um risco aumentado de desenvolver osteossarcoma.
Com efeito, o fator etiológico mais estudado e entendido é a radiação ionizante utilizada em ambientes de trabalho. Este conhecimento, infelizmente, foi construído sobre centenas de casos de trabalhadores - aliás trabalhadoras - de fábricas e oficinas de relógios e outros instrumentos similares, que utilizam algarismos, sinais e ponteiros e mostradores luminosos ou luminescentes. A tinta aplicada era à base de radium, sobre sulfeto de zinco. As trabalhadoras tinham o hábito de molhar e ajustar os pequenos pincéis em sua boca, o que foi seguido do registro de inúmeros casos de radionecrose da mandíbula, anemia aplástica, e osteossarcoma. Este processo de trabalho já não existe mais e a incidência do osteossarcoma relacionado com o trabalho, com estas características, tende a desaparecer. O osteossarcoma, ocorrendo em trabalhadores adultos com a história de exposição ocupacional a radiações ionizantes, deve portanto, ser classificado, com altíssima probabilidade de acerto, como "doença relacionada com o trabalho", do Grupo I da Classificação de Schilling, posto que o "trabalho" ou a "ocupação" podem ser considerados como causa necessária na etiologia destes tumores malignos, ainda que outros fatores de risco - muito menores - também possam atuar como coadjuvantes.
III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.
O osteossarcoma secundário à radiação ionizante é doença de alta malignidade. Porém, por se tratar de doença relacionada com o trabalho, totalmente prevenível e erradicável por medidas de controle, o enfoque estará voltado à investigação da natureza e extensão do problema, sem a ênfase na avaliação da deficiência e a incapacidade para o trabalho eventualmente relacionada.
IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:
- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?
- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?
- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?
- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?
- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?
- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
SEÇÃO II
I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.
Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:
- Diagnóstico da doença;
- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;
- Dispositivos legais pertinentes;
- Viabilidade de reabilitação profissional.
II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" ( Art. 337 Decreto nº 3.048/99 )
Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:
- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
- O estudo do local de trabalho;
- O estudo da organização do trabalho;
- Os dados epidemiológicos;
- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;
- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.
III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leitura Recomenda:
WÜNSCH Fo., V. - Câncer em sua relação com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995, pp. 457-85.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 2.VIIIDoença: EPITELIOMAS MALIGNOS ("OUTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS DA PELE) (Relacionados com o Trabalho)
Código CID-10: C44.- Versão de 6/99
SEÇÃO I
I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO
Os epiteliomas, são neoplasias do epitélio. Em um sentido mais estrito, tanto processos benignos como processos malignos são incluídos no termo, porém, na maior parte das vezes, "epitelioma" significa processos malignos. Correspondem aos carcinomas de células basais, (basocelulares) e aos carcinomas de células escamosas (espinocelulares). Os melanomas normalmente são incluídos em outra categoria.
O carcinoma de células basais ("basocelular") apresenta-se como uma lesão rugosa, pigmentada com teleangiectasias, de crescimento lento e localizada em sítios de exposição solar. O carcinoma de células escamosas ("espinocelular") manifesta-se como um nevus eritematoso, de crescimento lento, que evolui a nódulos que, freqüentemente, se ulceram. As manifestações locais destes carcinomas são pouco freqüentes, podendo ocorrer perda de peso, anorexia, letargia, derrame pleural, ascite, sintomas neurológicos (provocados por metástases) e dor óssea.
O diagnóstico é feito pela história clínica e exame físico, com ênfase na pele (costas, cavidade oral, região perianal e genital, lesões de intertrigo, etc.), acompanhado de pesquisa de adenopatias no pescoço, ausculta pulmonar, palpação abdominal profunda (pesquisa de massas tumorais e hepatomegalia). Os exames laboratoriais incluem o quadro hematológico completo, transaminases hepáticas, fosfatase alcalina, e biopsia da lesão.
A única ferramenta diagnóstica que pode ser utilizada com segurança é a biopsia da lesão suspeita, que normalmente é adequada para o diagnóstico do carcinoma de células basais. Quando se suspeita de carcinoma de células escamosas, a biopsia deve ser mais profunda.
No diagnóstico diferencial incluem-se algumas infecções (fúngicas, tularemia, sífilis, carbúnculo, etc.), lesões inflamatórias (pioderma gangrenoso, gota), estase venosa e úlceras varicosas, psoríase, seborréia e ceratose pré-maligna.
II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"
A etiologia de ambos os cânceres de pele está fortemente associada com a exposição actínica, em especial os raios ultravioletas. Cerca de 90% destes cânceres desenvolvem-se em regiões do corpo expostas ao sol. A incidência em populações brancas aumenta muito em regiões próximas à linha do Equador, e com a altitude, quando comparada com o nível do mar. As pessoas de pele clara, que sofrem queimaduras solares com mais facilidade, têm um risco aumentado de desenvolver câncer da pele. A incidência em negros é muito mais baixa que em brancos.
Profissões que expõem os trabalhadores a intensa radiação solar - agricultores, trabalhadores na construção civil, pescadores e marinheiros, por exemplo - têm, como é bem conhecido, taxas de incidência de câncer de pele mais elevadas que na população geral ou em trabalhadores de outras profissões, menos expostos à radiação actínica.
Outros fatores de risco associados ou predisponentes têm sido observados, tais como: história familial de câncer de pele, recepção de rim transplantado, xeroderma pigmentoso, Síndrome de Gorlin, albinismo, infecções pelo vírus do papiloma humano (HPV), inflamação crônica, cicatrizes, ceratoses arsenicais (Doença de Bowen), ceratoses solares, e traumatismo.
Quanto à exposição ocupacional, o câncer da pele foi pioneiramente descrito por Percivall Pott, em 1775, no escroto de trabalhadores limpadores (ou ex-limpadores) de chaminés, após contato direto da pele com fuligem. Mais tarde, Yamagiwa & Ichikawa (1915) descreveram a indução de tumores de pele em animais, pela aplicação de alcatrão do carvão sobre suas peles. Na década de 40, foi isolado e sintetizado o benzopireno (3,4-benzopireno), identificado como o cancerígeno responsável pelos tumores descritos por Pott. Hoje, sabe-se que os diferentes hidrocarbonetos policíclicos aromáticos variam muito na sua potência cancerígena.
Outrossim, há muito tempo é conhecida a etiologia ocupacional devida ao arsênio, seja em sua produção, seja na utilização de vários produtos, além da ingestão que pode ocorrer endemicamente através da água, como ocorre no norte da Argentina e do Chile, em regiões do México, em Taiwan, entre outras regiões.
A radiação ionizante é causa de câncer de pele, ainda que com os atuais procedimentos de segurança se acredite que a incidência tenha reduzido notavelmente.
Os seguintes agentes etiológicos e fatores de risco de natureza ocupacional devem ser considerados na investigação da etiologia de câncer de pele em trabalhadores:
- Arsênio e seus compostos arsenicais
- Alcatrão, breu, betume, hulha mineral, parafina, creosoto, piche, xisto betuminoso e produtos de resíduos dessas substâncias
- Radiações ionizantes
- Radiações ultravioletas
- Óleos minerais lubrificantes e "de corte" naftémicos ou parafínicos.
Os epiteliomas malignos podem, portanto, ser classificados como "doenças relacionadas com o trabalho", do Grupo II da Classificação de Schilling posto que o "trabalho" ou a "ocupação" podem ser considerados como importantes fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal dos epiteliomas malignos.
III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.
De um modo geral, o sucesso do tratamento cirúrgico e radioterápico dos epiteliomas malignos, não metastáticos, é extremamente elevado, chegando a faixas entre 90 e 95%. Pode ocorrer recidiva do tumor, principalmente se a excisão não foi feita com a devida margem de segurança.
Nos tumores cutâneos, tal como em outras doenças de pele, a deficiência, se houver, poderá incidir sobre a esfera funcional, propriamente dita, e sobre a esfera estética. Na primeira, dependendo do grau de comprometimento da lesão e de sua localização, poderá haver prejuízo de movimentos e de outras funções relacionadas com as atividades diárias. Dor e prurido podem ser importantes. Após o tratamento cirúrgico, poderão permanecer seqüelas de desfiguramento do paciente, cicatrizes e sinais de enxerto de pele.
Para doenças de pele, parâmetros de avaliação e estadiamento da deficiência produzida por estas doenças foram propostos pela Associação Médica Americana (AMA). (ANEXO)
IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:
- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?
- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?
- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?
- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?
- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?
- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
SEÇÃO II
I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.
Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:
- Diagnóstico da doença;
- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;
- Dispositivos legais pertinentes;
- Viabilidade de reabilitação profissional.
II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" ( Art. 337 Decreto nº 3.048/99 )
Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:
- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
- O estudo do local de trabalho;
- O estudo da organização do trabalho;
- Os dados epidemiológicos;
- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;
- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.
III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leitura Recomenda:
WÜNSCH Fo., V. - Câncer em sua relação com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995, págs. 457-85.
ANEXO
PARÂMETROS PARA ESTADIAMENTO DA DEFICIÊNCIA PROVOCADA POR DERMATOSES PROPOSTOS PELA ASSOCIAÇÃO MÉDICA AMERICANA
| ESTADIAMENTO DA DEFICIÊNCIA | PARÂMETROS PARA AVALIAR DEFICIÊNCIA |
| Grau ou Nível 1 | Sinais e sintomas da doença de pele estão presentes, ou apenas presentes de forma intermitente; e não existe limitação do desempenho ou apenas limitação para muito poucas atividades da vida diária, embora a exposição a determinadas substâncias químicas ou agentes físicos possa aumentar a limitação temporária; e não é requerido tratamento ou tratamento intermitente. |
| Grau ou Nível 2 | Sinais e sintomas da doença de pele estão presentes ou intermitentemente presentes; e existe limitação do desempenho para algumas atividades da vida diária; e tratamento intermitente a constante pode ser requerido. |
| Grau ou Nível 3 | Sinais e sintomas da doença de pele estão presentes ou intermitentemente presentes; e existe limitação do desempenho de muitas atividades da vida diária; e tratamento intermitente a constante pode ser requerido. |
| Grau ou Nível 4 | Sinais e sintomas da doença de pele estão constantemente presentes; e existe limitação do desempenho de muitas atividades da vida diária que podem incluir o confinamento intermitente dentro de casa ou de outro domicílio; e tratamento intermitente a constante pode ser requerido. |
| Grau ou Nível 5 | Sinais e sintomas da doença de pele estão constantemente presentes; e existe limitação do desempenho da maioria das atividades da vida diária que podem incluir o confinamento ocasional ou constante dentro de casa e de outro domicílio; e tratamento intermitente a constante pode ser requerido. |
Doença: "MESOTELIOMA" (DA PLEURA, DO PERITÔNIO OU DO PERICÁRDIO) (Relacionado com o Trabalho)
Código CID-10: C45.- Versão de 6/99
SEÇÃO I
I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO
Mesoteliomas são tumores - benignos ou malignos - de origem mesodérmica, que surgem na camada de revestimento das cavidades pleural, pericárdica, ou peritoneal.
O mesotelioma maligno pleural aparece como uma pequena área em forma de placa ou nódulo, na pleura visceral ou parietal, que evolui em forma coalescente formando massas tumorais mais volumosas, com freqüência acompanhadas de derrame pleural. O tumor desenvolve-se por extensão direta, formando grandes massas de tecido tumoral que invadem as estruturas adjacentes, incluindo a parede do tórax, a fissura interlobar, o parênquima pulmonar, o mediastino, o pericárdio, o diafragma, o esôfago, os grandes vasos do mediastino, a pleura contralateral e a cavidade peritoneal. A morte geralmente é causada pela compressão de uma ou mais destas estruturas vitais.
No mesotelioma maligno peritoneal, o espessamento do peritônio visceral e parietal pode rodear e comprimir o intestino, o fígado e o baço. Grandes massas podem causar obstrução intestinal, e nas grandes expansões o tumor estende-se até o retroperitôneo, invade o pâncreas e comprime os rins, podendo invadir o diafragma e chegar até os pulmões.
Do ponto de vista histológico, os mesoteliomas podem ter distintas apresentações, classificadas como epiteliais em cerca de 35-40% dos casos; sarcomatóides em cerca de 20% dos casos; mistos em cerca de 35-40% dos casos, e indiferenciados, em cerca de 5-10% dos casos.
Os pacientes com mesotelioma maligno da pleura consultam o médico por causa de dipnéia, dor torácica, ou a combinação de ambos os sintomas.
No caso do mesotelioma maligno do pericárdio, o quadro pode ser de dor torácica e insuficiência cardíaca congestiva, com achados de constrição cardíaca, com aumento da sombra cardíaca devida ao derrame, semelhante à pericardite.
O mesotelioma maligno do peritônio apresenta-se com um quadro de ascite progressiva, dor abdominal e presença de massa tumoral no abdômen.
O diagnóstico é feito a partir da história ocupacional, da história clínica completa, do exame físico e de exames complementares.
Na radiografia de tórax, o mesotelioma de pleura apresenta-se como um derrame pleural, ou massa(s) lobulada(s) da parede torácica, pericárdio, ou, eventualmente, como associação de derrame pleural e tumor. Com a evolução do processo, observa-se uma diminuição progressiva do volume do pulmão afetado, podendo, também, comprometer os contornos cardíacos e causar escoliose.
A tomografia computadorizada de alta resolução é um recurso mais apropriado que a radiografia convencional, para o estudo das lesões pleurais causadas pelo asbesto, desde as calcificações e espessamentos iniciais, até as lesões tumorais malignas. A biopsia pleural pode confirmar o diagnóstico de mesotelioma maligno.
O exame do líquido do derrame pleural e de sua citologia pode ajudar o diagnóstico de mesotelioma.
No caso do mesotelioma maligno de pericárdio, o diagnóstico, que habitualmente é feito post-mortem, pode ser realizado por toracotomia e pericardiotomia, porém sem efeitos práticos sobre a evolução. A sobrevida é extremamente curta.
No caso do mesotelioma maligno de peritôneo, a peritoneoscopia pode ajudar o diagnóstico. A evolução é invariavelmente fatal com complicações intestinais obstrutivas.
II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"
A relação etiológica dos mesoteliomas malignos com o asbesto (amianto) foi suficientemente estabelecida desde o conhecido trabalho de Wagner e colaboradores, realizado na Província do Cabo, na África do Sul, publicado em 1960. Posteriormente, Newhouse e colaboradores, do Reino Unido, confirmaram esta relação causal, por meio de um estudo epidemiológico clássico, do tipo "casos x controles", realizado em Londres, na década de 70.
Ambos os estudos mostraram que tanto a exposição ocupacional ao asbesto, como a exposição ambiental (domicílios próximos a plantas industriais e/ou exposição das mulheres dos trabalhadores - ou o contrário - através da roupa contaminada com fibras de asbesto, trazida das plantas industriais) estão claramente associadas com a etiologia dos mesoteliomas malignos.
É muito alta (mais de 90%) a probabilidade de que adultos que desenvolvem mesotelioma maligno de pleura ou de peritôneo tenham trabalhado em plantas industriais de asbesto, e/ou tenham residido próximo a plantas industriais onde se processa esta fibra carcinogênica.
Todos os tipos de fibra de asbesto são carcinogênicos em termos de produção de mesoteliomas malignos, sendo considerados como carcinogênicos completos, já que atuam como iniciadores e como promotores do processo. Dentre estes tipos de fibra, os anfibólios (crocidolita, antofilita, tremolita e amosita, principalmente), são as fibras mais temidas pela produção de mesoteliomas.
O desenvolvimento destes tumores malignos não parece ser dose-dependente, o que significa que, em princípio, qualquer numero de fibras pode iniciar e promover o tumor, o que explicaria sua incidência em mulheres de trabalhadores, em seus filhos, ou em pessoas que residem ou freqüentam edifícios revestidos com asbesto, utilizado para fins de isolamento térmico.
O período de latência entre a primeira exposição e a manifestação do mesotelioma maligno é muito longo. A experiência internacional mostra latências entre 35 e 45 anos, ainda que alguns trabalhos mostrem períodos relativamente curtos, em torno de 20 anos. Raríssimamente o período de latência é inferior a 15 anos
Os mesoteliomas malignos de pleura e/ou peritôneo, ocorrendo em trabalhadores adultos com história de exposição ocupacional ao asbesto, devem portanto, ser classificados, com altíssima probabilidade de acerto (superior a 90%), como "doenças relacionadas com o trabalho", do Grupo I da Classificação de Schilling, posto que o "trabalho" ou a "ocupação" podem ser considerados como causa necessária na etiologia destes tumores, ainda que outros fatores de risco - muito menores - possam atuar como coadjuvantes. Haver, também, residido nas proximidades das plantas industriais pode constituir-se em um fator de risco adicional.
III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.
Para os mesoteliomas malignos de pleura e/ou peritônio, o estadiamento da deficiência não será relevante, visto que, por sua elevada malignidade, a sobrevida média é de 3 a 6 meses, independentemente das tentativas de tratamento.
IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, ademais incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:
- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?
- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?
- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?
- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?
- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?
- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
SEÇÃO II
I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.
Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:
- Diagnóstico da doença;
- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;
- Dispositivos legais pertinentes;
- Viabilidade de reabilitação profissional.
II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" ( Art. 337 Decreto nº 3.048/99 )
Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:
- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
- O estudo do local de trabalho;
- O estudo da organização do trabalho;
- Os dados epidemiológicos;
- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;
- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.
III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leituras Recomendadas:
CHIBANTE, A. M. S. (Ed.) - Doenças da Pleura. Rio de Janeiro, Revinter, 1992, 325 p.
DE CAPITANI, E. M. et al. - Mesotelioma maligno de pleura com associação etiológica a asbesto: a propósito de três casos clínicos. Revista da Associação Médica Brasileira, 43(3): 265-72, 1997.
DE CAPITANI, E. M. - Alterações pulmonares e pleurais causadas pela exposição ao asbesto. Jornal de Pneumologia, 20 (4, nº esp.):207-18, 1994.
D’ALBUQUERQUE, L. A C. et al. - Mesotelioma maligno primário difuso em cavidade abdominal. Arquivos de Gastroenterologia, 34(3):163-8, 1997.
WÜNSCH Fo., V. - Câncer em sua relação com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995, págs. 457-85.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 2.XDoença: "NEOPLASIA MALIGNA DA BEXIGA" (Relacionada com o Trabalho)
Código CID-10: C67.- Versão de 6/99
SEÇÃO I
I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO
"Câncer de bexiga" não é uma entidade única, porém representa um espectro de doenças neoplásicas, que vai desde os tumores curáveis com mínima intervenção, até os tumores invasivos e metastáticos que provocam, invariavelmente, a morte. O espectro de possibilidades pode ser representativo da provável "história natural", desde o epitélio normal -> epitélio atípico -> carcinoma in situ -> carcinoma de células transicionais (Graus I e II) -> carcinoma de células transicionais (Grau III) -> carcinoma paradoxicum.
Do ponto de vista de sua histologia, cerca de 90% dos cânceres da bexiga são classificados como carcinomas de células transicionais (uroteliais), e cerca de 8% são dos subtipos de carcinomas de células escamosas. Os adenocarcinomas, sarcomas, linfomas e tumores carcinóides são muito raros.
Do ponto de vista clínico e citoscópico, os tipos de câncer de bexiga incluem os cânceres papilíferos solitários (os mais comuns e menos prováveis de mostrar infiltração), os carcinomas papilíferos difusos, os tumores sésseis, e o carcinoma in situ.
O diagnóstico de câncer de bexiga é feito a partir da história clínica, do exame físico geral e urológico, incluindo o toque retal.
Os exames especializados incluem a cistoscopia, acompanhada de biópsia; a urografia excretora; a citologia de urina; e a cintilografia hepática, esplênica e óssea, estas para pesquisa de metástases.
O diagnóstico diferencial deve ser feito com muitas outras patologias que podem causar hematúria e sintomas irritativos a vesicais, tais como infecções urinárias, urolitíase, hipertrofia prostática benigna, trauma e outras neoplasias do trato urinário.
II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"
Entre os fatores de risco relacionados com a produção dos tumores de bexiga incluem-se o tabagismo, o qual aumenta de 2 a 3 vezes o risco de desenvolver câncer de bexiga; o consumo de café; ainda que não totalmente comprovados, infecções urinárias múltiplas, infestações vesicais com o Schistosoma hematobium, abuso do consumo de fenacetina, drogas citotóxicas como ciclofosfamida, e a clorpromazina estão relacionados como fatores de risco.
A etiologia química do câncer da bexiga foi proposta já em 1895, por Rehn, na Alemanha, quando observou que trabalhadores que produziam corantes de "anilinas" tinham uma incidência de câncer de bexiga aumentada. Quatro décadas mais tarde, Hueper e colaboradores induziram o câncer da bexiga em cães expostos à beta-naftilamina pura. Mais tarde, as observações alcançaram a benzidina e a 4-aminobifenila, em trabalhadores da indústria da borracha. Case e colaboradores, no Reino Unido, estabeleceram, em 1954, através de clássico estudo epidemiológico de cortes históricas, a confirmação definitiva, da associação causal entre câncer de bexiga e a exposição ocupacional a diversas aminas aromáticas, até então muito utilizadas como corantes ou "anilinas"
Outrossim, a exposição a hidrocarbonetos aromáticos policíclicos também tem sido associada à etiologia do câncer de bexiga, tanto a causada pelo tabagismo, como a ocupacionalmente determinada, em alguns grupos de risco, particularmente os trabalhadores expostos a emissões de fornos de coque.
Os seguintes agentes etiológicos e fatores de risco de natureza ocupacional devem ser considerados na investigação da etiologia de câncer de bexiga em trabalhadores:
- Alcatrão, breu, betume, hulha mineral, parafina e produtos de resíduos dessas substâncias
- Aminas aromáticas e seus derivados (Beta-naftilamina, 2-claroanilina, benzidina, o-toluidina, 4-cloro orto-toluidina
- Emissões de fornos de coque
- Óleos minerais "de corte" ou "solúveis
Os tumores malignos da bexiga podem, portanto, ser classificados como "doenças relacionadas com o trabalho" do Grupo II da Classificação de Schilling, posto que o "trabalho" ou a "ocupação" podem ser considerados como importantes fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal destes tumores.
III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.
A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o diagnóstico de "câncer de bexiga", por si só é insuficiente, para dar um idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico, em termos de sobrevida, posto que, como se conceituou no início, o diagnóstico pode abranger um espectro muito amplo de significados diagnósticos, terapêuticos e evolutivos. Em outras palavras, o diagnóstico de "câncer de bexiga" não necessariamente está associado à impossibilidade de levar uma vida normal ou quase normal, em esferas de desempenho geral na vida, bem como no desempenho de atividades profissionais.
Nesta direção, vale lembrar que diversas entidades especializadas utilizam sistemas de estagiamento que, no caso do câncer vesical são mais baseados em achados clínicos do que nas informações histopatológicas obtidas na cirurgia. O esquema de estagiamento apresentado no Anexo tem sido utilizado em Oncologia.
Pacientes não tratados apresentam uma sobrevida de 2 anos inferior a 15% e a sobrevida média é de 16 meses.
Os carcinomas escamosos e os adenocarcinomas apresentam prognósticos piores do que os carcinomas de células transicionais.
A invasão da musculatura, dos vasos linfáticos e/ou gordura perivesical está associada a um pior prognóstico. O câncer invasivo encontra-se associado a um índice de letalidade de 50% nos primeiros 18 meses, após o diagnóstico.
O carconoma in situ evolui pata um câncer invasivo em 80% dos pacientes, nos 10 anos que se seguem ao diagnóstico
O grau histórico do tumor afeta isoladamente a sobrevida de pacientes com tumores superficiais. A sobrevida em 5 anos é de 85% nas lesões de baixo grau e de 30% nas lesões de alto grau de malignidade. Virtualmente, todos os tumores de alto grau de malignidade, ainda que superficiais, tornam-se invasivos se não tratados.
IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, ademais incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:
- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?
- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?
- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?
- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?
- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?
- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
SEÇÃO II
I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.
Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:
- Diagnóstico da doença;
- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;
- Dispositivos legais pertinentes;
- Viabilidade de reabilitação profissional
II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" ( Art. 337 Decreto nº 3.048/99 )
Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:
- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
- O estudo do local de trabalho;
- O estudo da organização do trabalho;
- Os dados epidemiológicos;
- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;
- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.
III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leitura Recomenda:
WÜNSCH Fo., V. - Câncer em sua relação com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia de Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995, págs. 457-85.
ANEXO
SISTEMA DE ESTAGIAMENTO PARA CÂNCERES DE BEXIGA UTILIZADO EM ONCOLOGIA
| ESTÁGIO | EXTENSÃO | PROPORÇÃO DE PACIENTES (%) | SOBREVIDA EM 5 ANOS (%) | |
| O | Câncer papilífero (papilar) confinado à mucosa | 55 | 80 | |
| A | Invasão da lâmina própria | |||
| B | Invasão da muscular | 25 | 40 | |
| B1 | Invasão superficial ou mínima da camada muscular | 60 | ||
| B2 | Invasão profunda da camada muscular | 20 | ||
| C | Invasão da gordura perivesical | 10 | 20 | |
| D | Metástases para os linfonodos de drenagem ou para locais distantes | 10 |
|
Doença: "LEUCEMIAS" (Relacionadas com o Trabalho)
Código CID-10: C91-C95.- Versão de 6/99
SEÇÃO I
I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO
Leucemias são neoplasias malignas das células primitivas hematopoiéticas (stem cells) que surgem na medula óssea e que se distribuem pelo sangue circulante e por outros órgãos.
São classificadas de acordo com o grau de diferenciação das células, em agudas ou crônicas (termos não referidos à duração da doença), e de acordo com o tipo predominante de células, em mielocíticas (mielóides ou mielógenas) e em linfocíticas (ou linfóides).
Nas leucemias agudas as células hematopoiéticas muito imaturas (chamadas blastos) proliferam sem sofrer diferenciação em células maduras normais. As células proliferantes, sejam mieloblastos ou linfoblastos não permitem que haja produção normal de eritrócitos, granulócitos e plaquetas pela medula óssea. Este processo é responsável pelas principais complicações clínicas da doença: anemia, suscetibilidade a infecções e hemorragia. As células leucêumicas infiltram os tecidos, com a conseqüente disfunção orgânica.
As leucemias agudas são divididas em duas grandes categorias: a leucemia linfoblástica aguda (LLA) e a leucemia mieoblástica aguda (LMA). A principal distinção entre as duas categorias de leucemias agudas está baseada na morfologia da medula óssea, complementada pela coloração histoquímica, os marcadores de superfície, a citogenética e a expressão oncogênica.
A leucemia linfocítica crônica (LLC) caracteriza-se pela proliferação de linfócitos imunologicamente incompetentes.
A leucemia mielóide crônica (LMC) caracteriza-se por um acúmulo desordenado de elementos da série granulocítica que invadem os órgãos hematopoiéticos.
O diagnóstico das leucemias agudas é estabelecido pelo exame da medula óssea. Os blastos devem ser responsáveis por mais de 30% das células nucleadas para se estabelecer o diagnóstico. A citoquímica deve ser realizada em todos os casos de leucemia aguda. Os marcadores de superfície celulares devem ser avaliados em todos os casos suspeitos de leucemia linfóide aguda. Nas leucemias agudas, a anemia está quase sempre presente. Em cerca de 50% dos pacientes, a contagem de células brancas é inferior a 10.000 células por mm³ de sangue, enquanto que cerca de 20% dos pacientes têm contagens superiores a 100.000 células por mm³. As células brancas imaturas, incluindo as formas "blasto" são encontradas no sangue circulante e na medula óssea, onde representam de 60 a 100% de todas as células. As contagens de plaquetas mostram-se, em 90% dos casos, deprimidas, inferiores a 50.000 por mm³.
Na leucemia linfóide crônica, além do quadro clínico acima referido, ao exame físico a extensão da doença deve ser bem avaliada. A anemia pode ser provocada pela infiltração linfocítica da medula óssea, pelo hiperesplenismo, por hemólise, auto-imune, bem como por outras causas. A contagem absoluta de linfócitos varia de 10.000 a 150.000/mm³, mas pode exceder a 500.000 células por mm³. Os linfócitos têm aspecto maduro, com citoplasma escasso. O exame da medula óssea geralmente não é necessário para o diagnóstico em pacientes portadores de linfocitose persistente. A medula óssea de todos os portadores de LLC contêm pelo menos 40% de linfócitos. A demontração de linfocitose persistente, em pacientes dentro da faixa etária de risco já é o bastante para estabelecer o diagnóstico de LLC. Contagens linfocitárias que excedam a 15.000 por mm³, em pacientes com mais de 50 anos de idade, são quase sempre resultantes de LLC.
Na leucemia mielóide crônica o diagnóstico é, de modo geral, facilmente realizado com base numa constelação de achados. Nenhum exame é patognomônico de LMC. O quadro clínico evolui durante uma fase crônica, com a freqüente "crise blástica" de leucemia aguda. Ao hemograma uma anemia normocítico-normocrômica de discreta a moderada é geralmente observada. As contagens de granulócitos excedem a 30.000 células por mm³, podendo chegar de 100.000 a 300.000 por mm³, à época do diagnóstico. O esfregaço de sangue periférico é dramático e representa um desvio de células para fora de uma medula óssea supersaturada. É freqüentemente descrito como sangue periférico que parece medula óssea. Os granulócitos são normais, em aspecto e funcionalmente. Os elementos neutrófilos mais maduros estão presentes em maior número. Os mieloblastos e os promielócitos constituem menos de 10% dos leucócitos. Ao contrário da leucemia aguda, a descontinuidade da maturação nas séries granulocíticas não se encontra presente. Cerca de 50% dos pacientes apresentam trombocitose que pode exceder a 1.000.000 de plaquetas por mm³. A medula óssea apresenta-se marcadamente hipercecular, resultante de uma maciça hiperplasia granulocítica. O cromossoma Philadelphia é encontrado em cerca de 90% dos pacientes com LMC (sangue periférico e/ou medula óssea).
II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"
Uma grande variedade de fatores etiológicos tem sido incriminada nas leucemias. As radiações ionizantes são leucemogênicas. Sobreviventes das bombas atômicas de Nagasaki e Hiroshima têm um risco de leucemia aumentado, e o risco cresce na ordem inversa da distância até o epicentro das explosões. A LMA e a LGC são os tipos mais freqüentes. A exposição a radiação ionizante na gravidez duplica o risco de leucemia na infância. A incidência aumentada de leucemia em radiologistas confirma estas observações. A relação causal entre radiações ionizantes e leucemias - tanto agudas quanto crônicas - seria dose dependente, para exposições acima de 50 rads (radiation absorbed dose)
Também, a leucemia esta associada com determinadas deficiências imunológicas e com algumas síndromes raras. Excesso de mortalidade por leucemia foi observado, também, em indivíduos com artrite reumatóide e com anemia perniciosa, sem que se conheça o mecanismo de ação. Também tem sido observado risco aumentado de leucemia em pessoas que fazem tratamento com drogas imunossupressoras, drogas citotóxicas para doenças crônicas e quimioterapia para outras doenças malignas.
Uma das áreas mais confusas nas explicações etiológicas das leucemias é a possibilidade da ação de agentes infecciosos virais. O papel etiológico do grupo HTLV (Vírus da Leucemia de Célula-T Humana), no Caribe, Japão e outros países asiáticos, parece relativamente bem documentado.
A contribuição da "ocupação", "trabalho" ou "profissão" na etiologia das leucemias; está amplamente estabelecida do ponto epidemiológico, há muitos anos. Entre elas, a mais conhecida é que relaciona o benzeno com a etiologia da leucemia mieloblástica aguda (LMA). Considera-se, também como "razoavelmente estabelecido" o nexo causal entre o benzeno e a leucemia linfoblástica crônica (LLC) e a leucemia linfoblástica aguda (LLA).
Os estudos epidemiológicos de avaliação de risco (risk assessment) conduzidos pela OSHA, nos Estados Unidos, estimam que a exposição ao benzeno em níveis de 10 partes por milhão (ppm), durante a vida laboral, produz um excesso de 95 mortes por leucemia, em cada 1.000 trabalhadores que foram expostos. Com a mesma metodologia, estima-se que em concentrações de 1 ppm, a exposição durante a vida laboral ainda provoque um excesso de 10 mortes por leucemia, em cada 1.000 trabalhadores. Outros estudos (Rinsky e colaboradores, 1987) mostraram que trabalhadores expostos ocupacionalmente ao benzeno a uma exposição média de 10 ppm, durante 40 anos, tiveram um risco aumentado de morrer por leucemia de 154 vezes. Baixando o limite de exposição para 1 ppm, o risco seria de 1,7 vezes. Em 0,1 ppm, o risco seria virtualmente equivalente ao risco "basal" da população exposta.
Os seguintes agentes etiológicos e fatores de risco de natureza ocupacional devem ser considerados na investigação da etiologia de leucemia em trabalhadores:
- Benzeno
- Radiações ionizantes
- Óxido de etileno
- Agentes antineoplásicos
- Campos eletromagnéticos
- Agrotóxicos clorados (Clordane e Heptaclor)
As leucemias - principalmente a leucemia mielóide aguda - podem, portanto, ser classificadas como "doenças relacionadas com o trabalho" do Grupo II da Classificação de Schilling, posto que o "trabalho" ou a "ocupação" podem ser considerados como importantes fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal destas neoplasias.
III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.
A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - esta justificada pela constatação de que o diagnóstico de "leucemia, por si só é suficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.
Considerando que a leucemia mielóide aguda (LMA) é a que mais fortemente pode estar relacionada com o trabalho - em especial a exposição ocupacional ao benzeno -, tecer-se-ão algumas considerações sobre o estagiamento deste tipo de leucemia, bem como os fatores relacionados com a evolução e o prognóstico. A rigor, não existe um sistema de estagiamento para leucemias agudas. A remissão completa é o ponto básico em termos de prognóstico em todos os tipos de leucemias agudas. A "remissão completa" é definida da seguinte forma:
- Medula óssea contendo menos de 5% de blastos;
- Normalização das contagens eritrocitárias, granulocíticas; e plaquetárias;
- Resolução de visceromegalias;
- Volta ao desempenho normal.
De forma clara, os pacientes que desenvolvem LMA após uma terapia à base de agentes citotóxicos, ou que apresentem outras síndromes de insuficiência medular, evoluem de forma pior. Outros fatores prognósticos sugeridos na LMA são controvertidos.
Os aspectos de possível prognóstico favorável incluem:
- Contagem leucocitária inferior a 30.000 células/mm³.
- Rápida velocidade de redução das células leucêmicas com a terapia.
- Nível sérico da LDH inferior a 400 UI.
- Subtipo M2 com t(8;21) nos estudos citogenéticos.
- Subtipo M4 com eosinófilos; anormais na medula óssea.
A sobrevida média para os pacientes que obtêm "remissão completa" é de 12 a 24 meses. Cerca de 15 a 25% dos pacientes que conseguem a "remissão completa" sobrevivem 5 anos ou mais e muitos destes pacientes podem estar curados. A maioria das recaídas ocorrem nos primeiros 3 anos.
IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:
- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?
- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?
- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?
- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?
- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?
- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
SEÇÃO II
I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.
Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:
- Diagnóstico da doença;
- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;
- Dispositivos legais pertinentes;
- Viabilidade de reabilitação profissional.
II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" ( Art. 337 Decreto nº 3.048/99 )
Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:
- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
- O estudo do local de trabalho;
- O estudo da organização do trabalho;
- Os dados epidemiológicos;
- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;
- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.
III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leituras Recomendadas:
IARC - INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER - IARC - Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans: Occupational Exposures in Petroleum Refining; Crude Oil and Major Petroleum Fuels, Lyon, IARC, 1989, 322 p. (Vol. 45)
IPCS - INTERNATIONAL PROGRAMME ON CHEMICAL SAFETY - Benzene. Geneva, World Health Organization, 1993, 156 p. (Environmental Health Criteria, 150).
WÜNSCH Fo, V. - Câncer em sua relação com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho, Rio de Janeiro, Atheneu, 1995, págs. 457-85.
Vale observar, nesta seção, que vigilância da saúde, no que se refere às doenças relacionadas com o trabalho, consiste, basicamente, da vigilância ambiental e da vigilância dos efeitos ou danos.
A vigilância ambiental segue os preceitos da Saúde Ocupacional e Higiene Ocupacional, que no caso do Brasil, tem sua regulamentação estabelecida nas NRs 9 e 15, entre outras. Ela visa manter sob controle as condições de risco, por meio da redução ou eliminação da presença de substâncias químicas tóxicas ou perigosas, assim como o controle de fatores físicos geradores de doença nos trabalhadores. O controle ambiental do benzeno e das radiações ionizantes pode, efetivamente, reduzir a incidência das leucemias em trabalhadores expostos.
A OSHA estabeleceu o Limite de Exposição Permitido (PEL) para o benzeno em 1 ppm (3,2 mg/m3). O Limite de Exposição (TLV-TWA) para o benzeno, adotado pela ACGIH em 1998, é de 0,5 ppm (1,6 mg/m3 de ar). com a observação de que o benzeno deve ser considerado "carcinogênico humano confirmado", grupo A1. O STEL proposto pela ACGIH é de 2,5 ppm (8 mg/m3 de ar). O Limite de Exposição Recomendado (REL) estabelecido pelo NIOSH é de 0,1 ppm, com STEL para 15 minutos, no valor de 1 ppm.
No Brasil, a NR-15 (Anexo 13-A), que trata das substâncias cancerígenas inclui o benzeno (Portaria nº 14 de 20.12.1995). A Instrução Normativa nº 1 (20.12.1995) dispõe sobre a "Avaliação das Concentrações de Benzeno em Ambientes de Trabalho". O Valor de Referência Tecnológico (VRT) estabelecido para o benzeno é de 1,0 ppm para as empresas abrangidas no Anexo 13-A (com exceção das empresas siderúrgicas as produtoras de álcool anidro e aquelas que devem substituir o benzeno) e 2,5 ppm para as empresas siderúrgicas.
A vigilância dos danos ou efeitos segue os preceitos da Saúde Ocupacional, Toxicologia e Medicina do Trabalho, que no caso do Brasil, tem sua regulamentação estabelecida nas NRs 7 e 15, entre outras. A Instrução Normativa nº 2 (20.12.1995) dispõe sobre a "Vigilância da Saúde dos Trabalhadores na Prevenção da Exposição Ocupacional ao Benzeno". Esta Instrução define os instrumentos para a vigilância da saúde, a saber: anamnese clínico-ocupacional; exame físico; exames complementares, compreendendo, no mínimo, o hemograma completo com contagem de plaquetas e reticulócitos (como também estabelece a NR-7, com periodicidade semestral); dados epidemiológicos dos grupos de risco; dados toxicológicos dos grupos de risco, obtidos pela avaliação de indicadores biológicos de exposição. Um dos indicadores biológicos de exposição (IBE) recomendados é a concentração de ácido trans mucônico na urina, cujo valor de referência (VR) é de 0.5 mg/g creatinina, com valor de IBMP de 1,4 mg/g creatinina. A determinação da concentração de ácido S-fenil-mercaptúrico na urina, ao final da jornada de trabalho, é recomendada pela ACGIH (1998). Seu IBMP é de 25 ug/g creatinina.
A Ordem de Serviço nº 607 (05.08.1998),do INSS "Aprova Norma Técnica sobre Intoxicação Ocupacional pelo Benzeno".
ANEXO IIII - Síndromes mielodisplásicas (D46.-)
II - Outras Anemias Devido a Transtornos Enzimáticos (D55.8)
III - Anemia Hemolítica Adquirida (D59.-)
IV - Anemia Aplástica Devida a Outros Agentes Externos (D61.2)
V - Anemia Aplástica Não Especificada (D61.9)
VI - Anemia Sideroblástica Secundária a Toxinas (D64.2)
VII - Púrpura e Outras Afecções Hemorrágicas (D.69.-)
VIII - Agranulocitose (Neutropenia Tóxica) (D70.-)
IX - Outros Transtornos Especificados dos Glóbulos Brancos: Leucocitose, Reação Leucemóide (D72.8)
X - Metemoglobinemia Adquirida (D74.8)
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 3.IDoença: "SÍNDROMES MIELODISPLÁSICAS" (Relacionadas com o Trabalho)
Código CID-10: D46.- Versão de 6/99
SEÇÃO I
I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO
As síndromes mielodisplásicas (SMD) são um grupo de doenças clonais adquiridas da célula primordial hematopoiética. Elas são caracterizadas por uma constelação de citopenias, uma medula hipercelular, e uma variedade de anormalidades morfológicas. Apesar da presença de um número adequado de células primordiais hematopoiéticas, ocorre "hematopoese inefetiva", resultando em várias citopenias. São entidades de curso crônico, de duração variável e que podem preceder o aparecimento de uma Leucemia Mielógena Aguda, o que pode ocorrer em 10% a 40% dos casos, daí serem as SMD denominadas, por alguns, como "pré-leucemia".
A sintomatologia é aquela relacionada com a presença de anemia, de instalação insidiosa, que posteriormente pode estar acompanhada de hemorragias (secundárias à plaquetopenia) e infecções (secundárias à leucopenia). A maioria dos pacientes morre quando há evolução para pancitopenia.
O hemograma mostra citopenia (isolada ou múltipla), A hematoscopia pode mostrar neutrófilos hipogranulados, blastos e hiato leucêmico. A morfalogia dos eritrócitos pode ser normal, pode mostrar hipocromia ou ainda macrócitos gigantes. As plaquetas são geralmente grandes e pouco granuladas.
A medula está usualmente normocelular, podendo estar hiper ou hipocelular. Pode haver hipodesenvolvimento granulocítico, megacariócitos bilobulados anões, sideroblastos e normoblastos gigantes multinucleados.
II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"
Geralmente as Síndromes Mielodisplásicas são consideradas "idiopátiças", mas podem ser observadas após quimioterapia citotóxica, especialmente procarbazina para a Doença de Hodgkin e melfalan para o Mieloma Múltiplo ou Carcinoma de Ovário.
A exposição ocupacional ao benzeno e às radiações ionizantes estão causalmente associadas com o desenvolvimento de Síndromes Mielodisplásicas. Em trabalhadores expostos, em que as outras causas de SMD, não ocupacionais, foram excluídas, elas podem ser classificadas como "doenças relacionadas com o trabalho", do Grupo I da Classificação de Schilling, posto que o "trabalho" ou a "ocupação" - particularmente a exposição ocupacional ao benzeno e às radiações ionizantes - podem ser considerados como causas necessárias. Se elas não existissem, seria pouco provável que as doenças se desenvolvessem.
III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.
A Mielodisplasia, é, em última análise, fatal. Cerca de 60 a 80% dos casos falecem pelas complicações (por exemplo, infecção aguda, hemorragia) ou por doenças associadas; cerca de 10 a 20% permanecem estáveis e falecem por causas não relacionadas com a doença. O risco de transformação para Leucemia Mielógena Aguda depende da porcentagem de blastos na medula óssea. Pacientes com anemia refratária podem sobreviver muitos anos, e o risco de leucemia é baixo (< 10%). Aqueles com excesso de blastos ou Leucemia Mielógena Crônica apresentam curtas sobrevidas - geralmente inferiores a 2 anos - e têm um risco maior (20 a 50%) de desenvolverem Leucemia Aguda. O transplante alogênico de medula óssea é a única terapia definitiva, embora seja difícil determinar a melhor época, dado o amplo espectro de possibilidades prognósticas.
O conceito de estadiamento, nas síndromes mielodisplásicas, confunde-se, portanto, com os conceitos de evolução e prognóstico, como descritos. Se necessário, poderão ser utilizados os critérios que se propõem para anemias (Protocolos 3.II, 3.III, 3.IV, 3.V e 3.VI) e/ou para doenças dos glóbulos brancos (Protocolos 3.VIII e 3.IX).
IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, ademais incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:
- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?
- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?
- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?
- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?
- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?
- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
SEÇÃO II
I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.
Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:
- Diagnóstico da doença;
- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;
- Dispositivos legais pertinentes;
- Viabilidade de reabilitação profissional.
II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" ( Art. 337 Decreto nº 3.048/99 )
Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:
- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
- O estudo do local de trabalho;
- O estudo da organização do trabalho;
- Os dados epidemiológicos;
- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;
- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.
III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leituras Recomendadas:
VERRASTRO, T. & MENDES, R. - Sangue e órgãos formadores. In MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995, pp. 229-51
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 3.IIDoença: "OUTRAS ANEMIAS DEVIDO A TRANSTORNOS ENZIMÁTICOS" (Relacionados com o Trabalho)
Código CID-10: D55.8 Versão de 6/99
SEÇÃO I
I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO
Anemia é conceituada como condição caracterizada pela redução da quantidade de hemoglobina funcional circulante, total. Como na prática, não se levam em conta as variações eventuais do volume sangüíneo, a anemia costuma ser definida como a redução da concentração de hemoglobina do sangue periférico abaixo de 13 g/100mL, no homem, ou 11 g/100mL, na mulher.
Anemias por transtornos enzimáticos são aquelas causadas por defeitos da produção da hemácia, particularmente na síntese da hemoglobina.
O chumbo é um exemplo clássico de agente que interfere na síntese do heme da hemoglobina, por interferência em sistemas enzimáticos como a ALA-desidratase, a coproporfirinogenase e a heme-sintetase. O chumbo também causa hemólise (ver ANEMIA HEMOLÍTICA ADQUIRIDA).
A anemia produzida pelo chumbo constitui apenas uma das muitas manifestações do quadro clínico de intoxicação crônica por este metal (entre elas dor abdominal, nefropatia, hipertensão arterial, alterações espermáticas, neuropatia periférica, encefalopatia, etc.).
Em adultos, a anemia (e sua sintomatologia) estará presente com níveis chumbo sangüíneo acima de 50g/dL.
O estabelecimento do nexo com o trabalho, nos casos secundários à exposição ao chumbo, carece da história de exposição e da confirmação laboratorial através das dosagens de chumbo no sangue e/ou urina.
Segundo a Norma Regulamentadora nº 7 (NR-7), do Ministério do Trabalho, o Valor de Referência (VR) da dosagem de chumbo no sangue (Pb-S) é de 40g/dL, e o índice Biológico Máximo Permitido (IBMP) é de 60g/dL, quando então significaria "exposição excessiva", compatível com efeitos adversos sobre a saúde dos trabalhadores. A ACGIH, dos Estados Unidos, recomenda como Índice Biológico de Exposição (BEI) o valor de 30g/dL. Outros achados laboratoriais nestes casos são a dosagem na urina do ácido delta-aminolevulínico (ALA-U), cujo VR, no Brasil, é atualmente 4,5mg/g de creatinina, e o e IBPM 10mg/g de creatinina. Para a zinco protoporfirina no sangue (ZPP-S), o VR é de 40g/dL e o IBMP de 100g/dL.
O hemograma mostra uma anemia hipocrômica, e microcítica, com reticulocitose. Outro achado classicamente descrito é a presença de granulações basófilas nos glóbulos vermelhos, de tamanho maior do que as habituais, variando de 0,25 a 2,00m, mais freqüentes nas células grandes (macrócitos), de forma redonda ou ovóide ou como diplococo, em número variável (até 10 ou 20), raramente únicos e corados em azul. A disposição dos grãos se faz de modo uniforme, às vezes concentrados num ponto ou dispostos como uma coroa na periferia do glóbulo.
Em virtude da inibição da formação do heme ocorre acúmulo de ferro no interior dos eritroblastos com conseqüente formação de siderócitos e sideroblastos, que pode ser detectada pela coloração com corante da Prússia (azuis positivos) no exame do material obtido por aspiração/biópsia de medula óssea.
II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"
O chumbo é um exemplo clássico de agente que interfere na síntese do heme da hemoglobina, por interferência em sistemas enzimáticos como a ALA-desidratase, a coproporfirinogenase e a heme-sintetase. O chumbo também causa hemólise (ver ANEMIA HEMOLÍTICA ADQUIRIDA).
Outros exemplos de substâncias tóxicas, presentes em ambientes de trabalho, que podem agir como o chumbo, interferindo na síntese e na biotransformação do heme, incluem:
- Hexaclorobenzeno (HCB)
- 2,4-diclorofenol (2,4-D)
- 2,4,5-triclorofenol (2,4,5-T)
- Tetraclorodibenzo-p-dioxina (dioxina)
- O-benzil-p-clorofenol
- 2-benzil-4,6-diclorofenol
- Cloreto de vinila
Portanto, em trabalhadores expostos, em que as outras causas de Anemias por Transtornos Enzimáticos, não ocupacionais, foram excluídas, elas podem ser classificadas como "doenças relacionadas com o Trabalho", do Grupo I, da Classificação de Schilling, posto que o "trabalho" ou a "ocupação" - particularmente a exposição ocupacional ao chumbo e a clorofenóis - podem ser considerados como causas necessárias. Se elas não existissem, seria pouco provável que a doença se desenvolvesse.
III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.
A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o diagnóstico de "anemia devida a transtornos enzimáticos" por si só e insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenhe do paciente, e mesmo do prognóstico.
Assim, olhada pela perspectiva da anemia, pode-se utilizar, como referência os parâmetros de avaliação e estadiamento da deficiência relacionadas com a anemia, propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4ª edição, 1995) (ANEXO).
Olhada pela perspectiva da intoxicação Pelo chumbo, há que se levar em conta os níveis de plumbemia, porém, muito especialmente a possibilidade de que estes níveis sangüíneos sejam possam, também, estar causando dano e eventual deficiência ou disfunção, em outros órgãos, aparelhos, sistemas ou tipos de células. A lista A do Anexo II do Decreto nº 3.048/99 relaciona as doenças mais conhecidas (15 doenças).
IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, ademais incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:
- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?
- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?
- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?
- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?
- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?
- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
SEÇÃO II
I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.
Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:
- Diagnóstico da doença;
- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;
- Dispositivos legais pertinentes;
- Viabilidade de reabilitação profissional.
II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" ( Art. 337 Decreto nº 3.048/99 )
Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:
- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
- O estudo do local de trabalho;
- O estudo da organização do trabalho;
- Os dados epidemiológicos;
- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;
- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.
III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leitura Recomenda:
VERRASTRO, T. & MENDES, R. - Sangue e órgãos formadores. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995, pp. 229-51
ANEXO - PARÂMETROS PARA ESTADIAMENTO DA DEFICIÊNCIA PROVOCADA POR ANEMIA, COM BASE NOS CRITÉRIOS UTILIZADOS PELA ASSOCIAÇÃO MÉDICA AMERICANA (AMA)
| ESTADIAMENTO DA DEFICIÊNCIA | SINTOMAS | NECESSIDADE DE TRANSFUSÃO | NÍVEL DE HEMOGLOBINA (g/L) | |
| Grau ou Nível 1 | Ausência de sintomas | Nenhuma | 100-120 | |
| Grau ou Nível 2 | Mínimos | Nenhuma | 80-100 | |
| Grau ou Nível 3 | Moderados a marcantes | 2-3 unidades a cada 4-6 semanas (*) | 50-80 (**) | |
| Grau ou Nível 4 | Moderados a marcantes | 2-3 unidades a cada 2 semanas (*) |
|
(**) Nível antes da transfusão
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 3.IIIDoença: "ANEMIA HEMOLÍTICA ADQUIRIDA" (Relacionada com o Trabalho)
Código CID-10: D59.- Versão de 6/99
SEÇÃO I
I - DEFINIÇÃO, DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO
Anemia é conceituada como condição caracterizada pela redução da quantidade de hemoglobina funcional circulante total. Como na prática, não se levam em conta as variações eventuais do volume sangüíneo, a anemia costuma ser definida como a redução da concentração de hemoglobina do sangue periférico abaixo de 13 g/100mL, no homem, ou 11 g/100mL, na mulher.
Anemia hemolítica adquirida é a anemia secundária à diminuição da sobrevida ou à destruição de eritrócitos maduros associada a uma incapacidade da medula óssea de compensar esta diminuição da sobrevida ou destruição.
O mecanismo fisiopatológico da hemólise provocada por substâncias tóxicas ainda não está totalmente esclarecido, parecendo ser devido à exposição de grupos sulfidrílicos da membrana do glóbulo vermelho e sua ligação com radicais das substâncias tóxicas, formando compostos que alteram a permeabilidade da membrana, permitindo a passagem de água e cátions, no sentido contrário ao do seu gradiente de concentração, com conseqüente destruição dos glóbulos.
O quadro clínico é de anemia acompanhado de icterícia por aumento da concentração sérica de bilirrubina indireta (por incapacidade do fígado de conjugar a bilirrubina resultante do metabolismo do heme liberado da molécula da hemoglobina).
A anemia é do tipo normocrômica com reticulocitose. A hematoscopia pode mostrar alterações morfológicas do eritrócito (poiquilocitose, policromasia, eritrócitos fragmentados e restos de membrana celular).
A medula óssea pode mostrar hiperplasia da série eritróide, acompanhada por vezes por aumento das outras séries e com repercussão periférica de leve aumento numérico das plaquetas.
As dosagens de hemoglobina livre no plasma, bilirrubina indireta e lactato desidrogenase (LDH) estão aumentadas. O teste de Coombs é negativo.
Os casos secundários à exposição ocupacional a agentes como a arsina, o chumbo e o mercúrio podem ser confirmados pela dosagem sérica ou urinária destes agentes.
II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"
A diminuição da sobrevida e a destruição dos glóbulos ocorre por ação de agentes como substâncias tóxicas, agentes infecciosos, anticorpos e trauma físico.
Entre as substâncias tóxicas, que podem estar presentes em ambientes de trabalho, citam-se: os derivados nitrados e aminados do benzeno, a arsina, o chumbo, o mercúrio, o cobre e o manganês.
Portanto, em trabalhadores expostos, em que as outras causas de Anemia Hemolítica Adquirida, não ocupacionais, foram excluídas, ela pode ser classificada como, "doença relacionada com o trabalho" do Grupo I da Classificação de Schilling, posto que o "trabalho" ou a "ocupação" - particularmente a exposição ocupacional aos derivados aminados do benzeno, à arsina, ao chumbo, ao mercúrio, ao cobre e ao manganês - podem ser considerados como causas necessárias. Se elas não existissem seria pouco provável que a doença se desenvolvesse.
III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.
A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o diagnóstico de "anemia devida a transtornos enzimáticos", por si só é suficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.
Assim, olhada pela perspectiva de anemia, pode-se utilizar, como referência, os parâmetros de avaliação e estadiamento da deficiência relacionadas com a anemia, propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4ª edição, 1995) (ANEXO).
Olhada pela perspectiva da intoxicação pelo chumbo, há que se levar em conta os níveis de plumbemia, porém, muito especialmente a possibilidade de que estes níveis sangüíneos sejam possam, também, estar causando dano e eventual deficiência ou disfunção, em outros órgãos, aparelhos, sistemas ou tipos de células. A Lista do Anexo II do Decreto nº 3.048/99 relaciona as doenças mais conhecidas (15 doenças).
IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, ademais incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:
- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?
- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?
- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?
- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?
- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?
- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
SEÇÃO II
I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.
Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:
- Diagnóstico da doença;
- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;
- Dispositivos legais pertinentes;
- Viabilidade de reabilitação profissional.
II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" ( Art. 337 Decreto nº 3.048/99 )
Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:
- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal,
- O estudo do local de trabalho;
- O estudo da organização do trabalho;
- Os dados epidemiológicos;
- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;
- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.
III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leitura Recomenda:
VERRASTRO, T. & MENDES, R. - Sangue e órgãos formadores. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho, Rio de Janeiro, Atheneu, 1995, pp. 229-51
ANEXO - PARÂMETROS PARA ESTADIAMENTO DA DEFICIÊNCIA PROVOCADA POR ANEMIA, COM BASE NOS CRITÉRIOS UTILIZADOS PELA ASSOCIAÇÃO MÉDICA AMERICANA (AMA)
| ESTADIAMENTO DA DEFICIÊNCIA | SINTOMAS | NECESSIDADE DE TRANSFUSÃO | NÍVEL DE HEMOGLOBINA (g/L) | |
| Grau ou Nível 1 | Ausência de sintomas | Nenhuma | 100-120 | |
| Grau ou Nível 2 | Mínimos | Nenhuma | 80-100 | |
| Grau ou Nível 3 | Moderados a marcantes | 2-4 unidades a cada 4-6 semanas (*) | 50-80 (**) | |
| Grau ou Nível 4 | Moderados a marcantes | 2-3 unidades a cada 2 semanas (*) |
|
(**) Nível antes da transfusão
PROTOCOLOS DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 3.IV e 3.VDoença: "ANEMIA APLÁSTICA DEVIDA A OUTROS AGENTES EXTERNOS" e "ANEMIA APLÁSTICA NÃO ESPECIFICADA" (Relacionadas com o Trabalho)
Código CID-10: D61.2 e D61.9 Versão de 6/99
SEÇÃO I
I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO
Anemia é conceituada como condição caracterizada pela redução da quantidade de hemoglobina funcional circulante total. Como na prática, não se levam em conta as variações eventuais do volume sangüíneo, a anemia costuma ser definida como a redução da concentração de hemoglobina do sangue periférico abaixo de 13 g/100mL, no homem, ou 11 g/100mL, na mulher.
Anemia aplástica consiste em um grupo de distúrbios da medula óssea caracterizado por pancitopenia periférica e uma medula bastante desprovida de células hematopoéticas, mas que mantém a arquitetura medular básica, com substituição das células hematopoéticas por gordura.
A aplasia pura de hemácias (citopenia isolada) também pode ocorrer mas é uma entidade mais rara e que pode progredir para anemia aplásica franca com pancitopenia.
As características clínicas estão relacionadas aos números inadequados de células sangüíneas circulantes. O início é geralmente insidioso mas pode ser dramático, dependendo da gravidade e da velocidade com que a anemia evoluiu. O paciente mostra sinais/sintomas de anemia e pode apresentar hemorragias (secundárias; à plaquetopenia) e infecções (secundárias à leucopenia). O baço não está aumentado.
O diagnóstico da anemia aplásica baseia-se na associação de citopenias periféricas com a característica medula vazia substituída por gordura. As hemácias circulantes não apresentam anormalidades.
O diagnóstico diferencial é feito com a síndrome mielodisplásica, com o hiperesplenismo, com as anemias secundárias a infiltração medular (leucemias, linfomas) e com a sepse grave.
Os critérios para classificação de um quadro grave são:
- no mínimo dois dos seguintes critérios: (1) anemia com uma contagem de reticulócitos menor que 40.000/mm³ ou um índice de reticulócitos menor que 1%; (2) neutrófilos menor que 500/mm³; (3) plaquetas menor que 20.000/mm³;
hipocelularidade medular menos que 25% do espaço medular ou menos que 50% com menos de 30% de células hematopoéticas).
II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"
Há numerosas causas de Anemia Aplástica. A lesão direta das células tronco primordiais pode ser causada por irradiação, quimioterapia, toxinas, ou agentes farmacológicos. O lúpus eritematoso sistêmico pode raramente causar supressão da célula tronco hematopoiética por um auto-anticorpo IgG dirigido contra a célula tronco primordial.
Estima-se que de 10 a 50% dos casos de anemia aplástica são rotulados como "idiopáticos" e, talvez "auto-imunes", ou então - nossa hipótese - a anamnese ocupacional não foi adequadamente explorada.
Entre as drogas e os medicamentos hematotóxicos e aplasiantes da medula, alguns são bem conhecidos: cloranfenicol, fenilbutazona, sais de ouro, sufonamidas, fenitoína, carbamazepina, quinacrina e tolbutamida.
A etiologia ocupacional está amplamente descrita entre trabalhadores excessivamente expostos ao benzeno, às radiações ionizantes, e com menos evidências, a agrotóxicos clorados (lindano, DDT, BHC, etc.) e ao arsênio inorgânico.
Em relação ao benzeno, a história de exposição a níveis elevados de concentração no ambiente de trabalho (superiores a 100, 200 ou mais ppm) Provocou no passado centenas de casos em todo o mundo. Nos últimos anos com a redução progressiva das concentrações ambientais e uma suposta melhoria das condições de trabalho a ocorrência de anemia aplásica secundária à exposição ao benzeno tornou-se extremamente rara.
Recente revisão da OMS estima que a exposição ocupacional ao benzeno, durante 1 ano, começaria a produzir anemia aplástica em níveis de exposição de 50ppm, quando então cerca de 5% dos expostos a desenvolveriam; em níveis de exposição de 100ppm, 10% dos expostos desenvolveriam Anemia Aplástica após 1 ano de exposição. Com 10 anos de exposição, a 10ppm, 1% dos expostos desenvolveria a doença; a 50ppm de exposição, 50% dos expostos desenvolveriam Anemia Aplástica após 10 anos de exposição; com 100ppm, 90% dos expostos durante 10 anos desenvolveriam esta grave doença.
Portanto, em trabalhadores expostos, em que as outras causas de Anemia Aplástica, não ocupacionais, foram excluídas, ela pode ser classificada como "doença relacionada com o trabalho", do Grupo I da Classificação de Schilling, posto que o "trabalho" ou a "ocupação" - particularmente a exposição ocupacional ao benzeno, às radiações ionizantes e a agrotóxicos clorados - podem ser considerados como causas necessárias. Se elas não existissem, seria pouco provável que a doença se desenvolvesse.
III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.
O conceito de estadiamento, na anemia aplástica, confunde-se, com os conceitos de evolução e prognóstico, como descritos.
Olhada pela perspectiva da anemia, pode-se utilizar, como referência, os parâmetros de avaliação e estadiamento da deficiência relacionadas com a anemia, propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the of Evaluation of Permanent Impairment (4ª edição, 1995) (ANEXO).
Olhada pela perspectiva da intoxicação pelo benzeno - principal responsável por anemias aplásticas relacionadas com o trabalho - há que se levar em conta a possibilidade, também, de outros danos e eventuais deficiências ou disfunções, em outros órgãos, aparelhos, sistemas ou tipos de células. A Lista A do Anexo II do Decreto nº 3.048/99 relaciona as doenças mais conhecidas (16 doenças).
IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, ademais incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:
- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?
- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?
- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?
- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?
- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?
- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
SEÇÃO II
I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.
Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:
- Diagnóstico da doença;
- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;
- Dispositivos legais pertinentes;
- Viabilidade de reabilitação profissional.
II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" ( Art. 337 Decreto nº 3.048/99 )
Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:
- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
- O estudo do local de trabalho;
- O estudo da organização do trabalho;
- Os dados epidemiológicos;
- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;
- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.
III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leituras Recomendadas:
MORRONE, L. C. & ANDRADE, M. - Anemia aplástica pelo benzeno em uma indústria de equipamentos plásticos - ocorrência de quatro casos fatais. In: CONGRESSO NACIONAL DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES DO TRABALHO, 13º. São Paulo, 1974. Anais. São Paulo, Fundacentro, 1974, pp. 741-8.
IPCS - INTERNATIONAL PROGRAMME ON CHEMICAL SAFETY - Benzene, Geneva, World Health Organization, 1993, 156 p. (Environmental Health Criteria 150).
ATSDR - AGENCY FOR TOXIC SUBSTANCES AND DISEASE REGISTRY - Toxicological Profile for Benzene (Update). Atlanta, GA, U. S. Public Health Service, ATSDR, 1995, 325p.
VERRASTRO, T. & MENDES, R. - Sangue e órgãos formadores. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995, pp. 229-51.
Vale observar, nesta seção que vigilância da saúde, no que se refere às doenças relacionadas com o trabalho, consiste, basicamente, da vigilância ambiental e da vigilância dos efeitos ou danos.
A vigilância ambiental segue os preceitos da Saúde Ocupacional e Higiene Ocupacional, que no caso do Brasil, tem sua regulamentação estabelecida nas NRs 9 e 15, entre outras. Ela visa manter sob controle as condições de risco, por meio da redução ou eliminação da presença de substâncias químicas tóxicas ou perigosas, assim como o controle de fatores físicos geradores de doença nos trabalhadores. O controle ambiental do benzeno e das radiações ionizantes pode, efetivamente, reduzir a incidência das leucemias em trabalhadores expostos.
A OSHA estabeleceu o limite de Exposição Permitido (PEL) para o benzeno em 1 ppm (3,2 mg/m3). O Limite de Exposição (TLV-TWA) para o benzeno, adotado pela ACGIH em 1998, é de 0,5 ppm (1,6 mg/m3 de ar), com a observação de que o benzeno deve ser considerado "carcinogênico humano confirmado", grupo A1. O STEL proposto pela ACGIH é de 2,5 ppm (8mg/m3 de ar). O Limite de Exposição Recomendado (REL) estabelecido pelo NIOSH é de 0,1 ppm, com STEL para 15 minutos, no valor de 1 ppm.
No Brasil, a NR-15 (Anexo 13-A), que trata das substâncias cancerígenas inclui o benzeno (Portaria nº 14 de 20.12.1995). A Instrução Normativa nº 1 (20.12.1995) dispõe sobre a "Avaliação das Concentrações de Bezeno em Ambientes de Trabalho". O Valor de Referência Tecnológico (VRT) estabelecido para o benzeno é de 1,0 ppm para as empresas abrangidas no Anexo 13-A (com exceção das empresas siderúrgicas, as produtoras de álcool anidro e aquelas que devem substituir o benzeno) e 2,5 ppm para as empresas siderúrgicas.
A vigilância dos danos ou efeitos segue os preceitos da Saúde Ocupacional, Toxicologia e Medicina do Trabalho, que no caso do Brasil, tem sua regulamentação estabelecida nas NRs 7 e 15, entre outras. A Instrução Normativa nº 2 (20.12.1995) dispõe sobre à "Vigilância da Saúde dos Trabalhadores na Prevenção da Exposição Ocupacional ao Benzeno". Esta instrução define os instrumentos para a vigilância da saúde, a saber: anamnese clínico-ocupacional; exame físico; exames complementares, compreendendo, no mínimo, o hemograma completo com contagem de plaquetas e reticulócitos (como também estabelece a NR-7, com periodicidade semestral); dados epidemiológicos dos grupos de risco; dados toxicológicos dos grupos de risco, obtidos pela avaliação de indicadores biológicos de exposição. Um dos indicadores biológicos de exposição (IBE) recomendados é a concentração de ácido trans-trans mucônico na urina, cujo valor de referência (VR) é de 0,5 mg/g creatinina, com valor de IBMP de 1,4 mg/g creatinina. A determinação da concentração de ácido S-fenil-mercaptúrico na urina, ao final da jornada de trabalho, é recomendada pela ACGIH (1998). Seu IBMP é de 25 ug/g creatinina.
A Ordem de Serviço Nº 607(05.08.1998), do INSS "Aprova Norma Técnica sobre Intoxicação Ocupacional pelo Benzeno".
ANEXO
PARÂMETROS PARA ESTADIAMENTO DA DEFICIÊNCIA PROVOCADA POR ANEMIA, COM BASE NOS CRITÉRIOS UTILIZADOS PELA ASSOCIAÇÃO MÉDICA AMERICANA (AMA)
| ESTADIAMENTO DA DEFICIÊNCIA | SINTOMAS | NECESSIDADE DE TRANSFUSÃO | NÍVEL DE HEMOGLOBINA | |
| Grau ou Nível 1 | Ausência de sintomas | Nenhuma | 100-120 | |
| Grau ou Nível 2 | Mínimos | Nenhuma | 80-100 | |
| Grau ou Nível 3 | Moderadores a marcantes | 2-5 unidades a cada 4-6 semanas (*) | 50-80 (**) | |
| Grau ou Nível 4 | Moderadores a marcantes | 2-3 unidades a cada 2 semanas (*) |
|
Doença: "ANEMIA SIDEROBLÁSTICA SECUNDÁRIA A TOXINAS" (INCLUI "ANEMIA HIPOCRÔMICA, MICROCÍTICA, COM RETICULOCITOSE") (Relacionadas com o Trabalho)
Código CID-10: D64.2 Versão de 6/99
SEÇÃO I
I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO
Vide "Outras Anemias Devido a Transtornos Enzimáticos" (D55.8).
II - FATORES E ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"
Chumbo ou seus compostos tóxicos.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 3.VIIDoença: "PÚRPURA E OUTRAS AFECÇÕES HEMORRÁGICAS" (Relacionadas com o Trabalho)
Código CID-10: D69.- Versão de 6/99
SEÇÃO I
I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO
Púrpura refere-se à presença de lesões purpúricas (confluência de petéquias) em pele, mucosas, ou superfície serosas. Outras lesões ou afecções hemorrágicas são as petéquias (lesões puntiformes), a equimose (extensão da lesão purpúrica), o hematoma (coleção de sangue) e a hemorragia franca.
As manifestações hemorrágicas podem ser o resultado de uma série de anormalidades do sistema de coagulação, ou seja, dos vasos sangüíneos; das plaquetas por redução na quantidade de plaquetas ou por anormalidades da sua função e das proteínas da coagulação.
O quadro clínico é de manifestações hemorrágicas isoladas ou combinadas. Em relação aos distúrbios quantitativos das plaquetas, as contagens na faixa de 40.000 a 60.000/mm³ podem levar a sangramento pós-traumático e na faixa de 20.000/mm³ pode haver sangramento espontâneo.
As manifestações hemorrágicas podem ser diagnosticadas com base na história clínica e no exame físico, mas a caracterização exata do quadro depende de exames laboratoriais.
A avaliação inicial deve ser feita realizando provas ou exames que avaliem primeiro os defeitos vasculares (prova do laço e tempo de sangramento), depois as alterações plaquetárias quantitativas (plaquetometria) e qualitativas (tempo de sangramento) e o sistema intrínseco (tempo de tromboplastina parcial ativada - PTTa) e extrínseco (tempo de protrombina) da coagulação.
O eritrograma e o leucograma completam a avaliação para verificar o acometimento das séries eritrocíticas e granulocíticas.
Ensaios laboratoriais mais sofisticados e caros podem ser indicados em uma fase posterior.
II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"
A trombocitopenia pode ser causada por falha na diminuição da produção de plaquetas (como na leucemia, no linfoma, na anemia aplástica, na hemoglobinúria paroxística noturna, na trombocitopenia induzida por álcool e em outras trombocitopenias tóxicas, nas anemias megaloblásticas, na infecção por HIV, nas síndromes mielodisplásicas e em alguns casos de púrpura trombocitopênica idiopática); por seqüestração plaquetária e hiperesplenismo; por remoção acelerada de plaquetas (como na púrpura trombopênica idiopática, no lúpus eritematoso sistêmico, na púrpura pós-transfusional, na trombobocitopenia associada à infecção por HIV, na coagulação intravascular, na púrpura trombocitopênica trombótica); por diluição (em transfusões maciças).
A trombocitopenia tóxica induzida por medicamentos tem sido descrita em dezenas de drogas que incluem antiinflamatórios não esteróides (ácido mefenânico, fenilbutazona, piroxican, indometacina, naproxeno, ácido acetil-salicílico, diclofenaco, ibuprofeno, etc.); antibióticos ß-lactâmicos; drogas cardiovasculares; anticoagulantes e trombolíticos, psicotrópicos; anestésicos e narcóticos; quimioterápicos; anti-histamínicos; contrastes radiológicos; vitaminas (Vitamina C, Vitamina E) e outras drogas. Alguns alimentos e condimentos como o gengibre, cravo-da-índia, cebola, cominho e alho, também podem produzir trombocitopenia tóxica.
A trombocitopenia tóxica de natureza ocupacional tem sido descrita na exposição ao benzeno e às radiações ionizantes, nestes casos por trombocitopoese ineficaz com conseqüente trombocitopenia, geralmente associada a citopenia das séries eritrocítica e granulocítica. (Vide Anemia Aplástica)
Outros agentes químicos de origem ocupacional que podem causar trombocitopenia tóxica com o mesmo mecanismo de ação incluem o DDT, o lindano (hexaclorociclohexano), o letano, o 2,2 diclorovinil-dimetil-fosfato e o arsênio orgânico. Agentes químicos como o tolueno-diisocianato (TDI), a terebintina e o cloreto de vinila podem causar trombocitopenia por mecanismo imune. O cloreto de vinila pode, também, causar trombocitopenia por seqüestração esplênica nos casos que cursam com hiperesplenismo.
Portanto, em trabalhadores expostos, em que as outras causas de Púrpura e Trombocitopenia, não ocupacionais, foram excluídas, elas podem ser classificadas como "doenças relacionadas com o trabalho" do Grupo I da Classificação de Schilling, posto que o "trabalho" ou a "ocupação" - particularmente o benzeno, as radiações ionizantes, agrotóxicos clorados, o TDI, o arsênio, a terebintina e o cloreto de vinila - podem ser considerados como causas necessárias. Se elas não existissem seria pouco provável que a doença se desenvolvesse.
III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.
A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o diagnóstico de "púrpura e outras afecções hemorrágicas", por si só é insuficiente para dar um idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.
De acordo com a Academia Americana de Medicina (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4ª edição, 1995), "...trombocitopenia não constitui deficiência ou disfunção, a não ser que ela seja grave ou não reversível (...)
Defeitos qualitativos de plaquetas raramente causam disfunção ou deficiência, a não ser que exista sangramento sério (...) A deficiência ou disfunção, neste caso, deve-se ao sangramento recorrente do trato gastrointestinal."
IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, ademais incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:
- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?
- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?
- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?
- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?
- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?
- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
SEÇÃO II
I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.
Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:
- Diagnóstico da doença;
- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;
- Dispositivos legais pertinentes;
- Viabilidade de reabilitação profissional.
II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" ( Art. 337 Decreto nº 3.048/99 )
Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:
- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
- O estudo do local de trabalho;
- O estudo da organização do trabalho;
- Os dados epidemiológicos;
- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;
- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.
III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leitura Recomenda:
VERRASTRO, T. & MENDES, R. - Sangue e órgãos formadores. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho, Rio de Janeiro, Atheneu, 1995, pp. 229-51
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 3.VIIIDoença: "AGRANULOCITOSE" ("NEUTROPENIA TÓXICA") (Relacionada com o Trabalho)
Código CID-10: D70 Versão de 6/99
SEÇÃO I
I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO
Agranulocitose é o termo utilizado para definir a diminuição do número de granulócitos (neutrófilos, eosinófilos, basófilos) no sangue periférico, em conseqüência de um distúrbio em nível medular ósseo, geralmente por um efeito mielodepressor de substâncias químicas tóxicas.
Os neutrófilos, são os granulócitos que estão presentes em maior quantidade no sangue, portanto a neutropenia é o achado laboratorial mais evidente e de maior importância clínica.
Na agranulocitose fulminante os sintomas surgem rapidamente. Tremores, febre alta e prostração são evidentes. Ulcerações gangrenosas podem ser detectadas nas gengivas, amígdalas, palato mole, lábios, língua ou faringe e menos comumente na pele, nariz, vagina, útero, reto ou ânus. Pode haver adenopatia regional. A morte ocorre rapidamente, geralmente em três a nove dias.
Em outros pacientes o curso é insidioso e os sintomas não são tão fulminantes. As manifestações clínicas nestes casos são de processos infecciosos em conseqüência do aumento da suscetibilidade às infecções.
Na agranulocitose isolada a deficiência em granulócitos é o achado que se destaca no hemograma. Freqüentemente, outros tipos de leucócitos também estão reduzidos numericamente.
Nos casos agudos a contagem global de leucócitos comumente é inferior a 2.000/mm³ e freqüentemente está abaixo de 1.000/mm³. Os granulócitos podem estar completamente ausentes e linfócitos e monócitos podem estar aumentados em termos relativos e absolutos.
Nos casos crônicos a neutropenia pode ser de surgimento lento e a leucometria pode não cair para menos de 2.000/mm³. Nestes casos a granulocitopenia pode ser menos pronunciada.
Quando a agranulocitose é isolada o exame da medula pode mostrar as séries eritrocítica e megacariocítica normais. O aspecto mais notável é a ausência de granulócitos (células polimorfo-nucleares, metamielócitos e mielócitos).
II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"
As principais causas de neutropenia podem ser assim classificadas:
ANORMALIDADES NO COMPORTAMENTO MEDULAR ÓSSEO
1 - Lesão da medula óssea
A - Agentes químicos
Benzeno, fenol, dinitrofenol, pentaclorofenol, arsênico, óxido nitroso
B - Radiações ionizantes
C - Fármacos
Agentes citotóxicos e não-citotóxicos
D - Certas neutropenias congênitas e hereditárias
E - De mediação imunológica
F - Infecções
Hepatites, parvovírus, HIV, M. tuberculosis, M. kansasii
G - Substituição da medula óssea
Leucemias, linfomas, outras neoplasias
2 - Defeitos da maturação
A - Adquiridos
Deficiências de ácido fólico e vitamina B12
B - Neoplasias e outras afecções clonais
Neutropenias congênitas
Síndrome mielodisplásicas
Leucemia não-linfocítica aguda
Hemoglobinúria paroxística noturna
ANORMALIDADES NO COMPORTAMENTO SANGÜÍNEO PERIFÉRICO
1 - Desvio de neutrófilos do reservatório circulante para o marginado
A - Pseudoneutropenia benigna hereditária
B - Adquiridas
Agudas: infecção bacteriana grave associada a endotoxemia
Crônicas: desnutrição proteico-calórica, malária
2 - Seqüestro
A - No pulmão (leucoaglutinação mediada por complemento)
B - No baço (hiperesplenismo)
ANORMALIDADES NO COMPARTIMENTO EXTRAVASCULAR
1 - Aumento na utilização
A - Infecção grave bacteriana, fúngica, viral ou por Requestais
B - Anafilaxia
2 - Destruição
A - Mediada por anticorpos
Doenças reumáticas
Drogas
B - Hiperesplenismo
Portanto, em relação aos agentes ocupacionais, destacam-se o benzeno e as radiações ionizantes cujo mecanismo de ação é o mesmo descrito para os outros efeitos hematóxicos. Outros agentes citados são os derivados do fenol (dinitrofenol, pentaclorofenol), o arsênio, o óxido nitroso e o hidroxibenzonitrito. Em trabalhadores expostos, em que as outras causas de Agranulocitose ou Neutropenia Tóxica, não ocupacionais, foram excluídas, elas podem ser classificadas como "doenças relacionadas com o trabalho" do Grupo I da Classificação de Schilling, posto que o "trabalho" ou a "ocupação" podem ser considerados como causas necessárias. Se elas não existissem, seria pouco provável que a doença se desenvolvesse.
III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.
IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:
- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?
- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?
- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?
- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?
- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?
- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
SEÇÃO II
I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.
Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:
- Diagnóstico da doença;
- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;
- Dispositivos legais pertinentes;
- Viabilidade de reabilitação profissional.
II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" ( Art. 337 Decreto nº 3.048/99 )
Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:
- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
- O estudo do local de trabalho;
- O estudo da organização do trabalho;
- Os dados epidemiológicos;
- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;
- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.
III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leituras Recomendadas:
RUIZ, M. A. - Estudo morfológico da medula óssea em pacientes neutropênicos da indústria siderúrgica de Cubatão, Estado de São Paulo. Campinas, 1989. (Tese de Doutoramento, Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP)
AUGUSTO, L. G. S. - Estudo longitudinal e morfológico (medula óssea, em pacientes com neutropenia secundária à exposição ocupacional crônica ao benzeno. Campinas, 1991. (Dissertação de Mestrado, Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP)
RUIZ, M. A.; VASSALO, J & SOUZA, C. A. - Alterações hematológicas em pacientes expostos cronicamente ao benzeno.
Revista de Saúde Pública, 27(2):145-51, 1993
VERRASTRO, T. & MENDES, R. - Sangue e órgãos formadores. In: - MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995, pp. 229-51
ANEXO
CRITÉRIOS PARA ESTADIAMENTO DA DEFICIÊNCIA PROVOCADA POR TRANSTORNOS DOS GLÓBULOS BRANCOS, COM BASE NOS CRITÉRIOS UTILIZADOS PELA ACADEMIA AMERICANA DE MEDICINA (AMA)
| ESTADIAMENTO DA DEFICIÊNCIA DA PESSOA COMO UM TODO | CRITÉRIOS DEFINIDORES |
| Grau ou Nível 1 | Um paciente (segurado) pertence ao Grau ou Nível 1, quando (a) há sintomas ou sinais de anormalidade de leucócitos; e (b) não há necessidade de tratamento ou ele é infreqüente; e (c) todas ou quase todas as atividades da vida diária podem ser realizadas. |
| Grau ou Nível 2 | Um paciente (segurado) pertence ao Grau ou Nível 2, quando (a) há sintomas e sinais de anormalidade de leucócitos; e (b) embora seja requerido tratamento contínuo, a maioria das atividades da vida diária podem ser realizadas. |
| Grau ou Nível 3 | Um paciente (segurado) pertence ao Grau ou Nível 3, quando (a) é requerido tratamento contínuo; e (b) existe interferência com o desempenho de atividades da vida diária, que requerem assistência ocasional de terceiros. |
| Grau ou Nível 4 | Um paciente (segurado) pertence ao Grau ou Nível 4, quando (a) há sintomas e sinais de anormalidade de leucócitos; e (b) é requerido tratamento contínuo; e (c) há dificuldade no desempenho das atividades de uma vida diária, que requer cuidados contínuos de terceiros. |
Doença: "OUTROS TRANSTORNOS ESPECIFICADOS DOS GLÓBULOS BRANCOS: LEUCOCITOSE, REAÇÃO LEUCEMÓIDE" (Relacionados com o Trabalho)
Código CID-10: D72.8 Versão de 6/99
SEÇÃO I
I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO
Leucocitose refere-se a um aumento do número de leucócitos no sangue periférico superior a 10.000/mm³. Reação leucemóide é nome dado aos quadros em que a leucometria ultrapassa 25.000 a 30.000/mm³. Os achados hematológicos que se assemelham a algum tipo de leucemia, mas nos quais não é confirmada a presença dessa doença pelo curso subseqüente da enfermidade, também podem ser definidos como um quadro hematológico leucemóide.
Estes termos têm menos significado clínico que os termos que identificam o tipo de leucócito que está predominantemente aumentado. Os termos neutrofilia, eosinofilia, basofilia, linfocitose e monocitose sugerem considerações diagnósticas específicas.
Não há sintomatologia específica destas alterações hematológicas, nos casos secundários à exposição ao benzeno e às radiações ionizantes.
Nos casos secundários aos processos inflamatórios específicos, a sintomatologia da patologia de base domina o quadro.
A ausência de esplenomegalia, a taxa de fosfatase alcalina leucocitária aumentada e a resolução do quadro, ligada temporalmente com a regressão da doença subjacente, são alguns dos achados da reação leucemóide neutrofílica que ajudam a diferenciá-la da leucemia mielógena crônica.
II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"
Leucocitose (principalmente a neutrofilia) é um achado freqüente que ocorre em resposta a processos inflamatórios agudos e subagudos como infecções (principalmente as bacterianas), afecções reumáticas e auto-imunes, traumatismo e hemorragia, afecções neoplásicas, entre outras causas.
Em Patologia do Trabalho, o aumento de número de leucócitos pode ser um sinal precoce de efeito leucemogênico da exposição ao benzeno e às radiações ionizantes. Paradoxalmente, este efeito hematológico pode também preceder o aparecimento da anemia aplásica.
Portanto, em trabalhadores expostos, em que as outras causas de Leucocitose e Reação Leucemóide, não ocupacionais, foram excluídas, elas podem ser classificadas como "doenças relacionadas com o trabalho", do Grupo I da Classificação de Schilling, posto que o "trabalho" ou a "ocupação" - particularmente a exposição ocupacional ao benzeno e às radiações ionizantes - podem ser considerados como causas, necessárias. Se elas não existissem seria pouco provável que a doença se desenvolvesse.
III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.
A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o diagnóstico de "leucocitose e/ou reação leucemóide", por si só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.
Aqui, o conceito de estadiamento confunde-se com os conceitos de evolução e prognóstico, como descritos. Para tanto, pode-se utilizar, como referência, os parâmetros de avaliação e estadiamento da deficiência relacionadas com os transtornos dos glóbulos brancos, propostos pela Associação Americana de Medicina (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4ª Edição, 1995) (ANEXO).
IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:
- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?
- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?
- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?
- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?
- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?
- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
SEÇÃO II
I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.
Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:
- Diagnóstico da doença;
- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;
- Dispositivos legais pertinentes;
- Viabilidade de reabilitação profissional.
II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" ( Art. 337 Decreto nº 3.048/99 )
Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:
- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
- O estudo do local de trabalho;
- O estudo da organização do trabalho;
- Os dados epidemiológicos;
- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;
- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.
III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leitura Recomenda:
VERRASTRO, T. & MENDES, R. - Sangue e órgãos formadores. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995, pp. 229-51
ANEXO
CRITÉRIOS PARA ESTADIAMENTO DA DEFICIÊNCIA PROVOCADA POR TRANSTORNOS DOS GLÓBULOS BRANCOS, COM BASE NOS CRITÉRIOS UTILIZADOS PELA ACADEMIA AMERICANA DE MEDICINA (AMA)
| ESTADIAMENTO DA DEFICIÊNCIA DA PESSOA COMO UM TODO | CRITÉRIOS DEFINIDORES |
| Grau ou Nível 1 | Um paciente (segurado) pertence ao Grau ou Nível 1, quando (a) há sintomas ou sinais de anormalidade de leucócitos; e (b) não há necessidade de tratamento ou ele é infreqüente; e (c) todas ou quase todas as atividades da vida diária podem ser realizadas. |
| Grau ou Nível 2 | Um paciente (segurado) pertence ao Grau ou Nível 2, quando (a) há sintomas e sinais de anormalidade de leucócitos; e (b) embora seja requerido tratamento contínuo, a maioria das atividades da vida diária podem ser realizadas. |
| Grau ou Nível 3 | Um paciente (segurado) pertence ao Grau ou Nível 3, quando (a) é requerido tratamento contínuo; e (b) existe interferência com o desempenho de atividades da vida diária, que requerem assistência ocasional de terceiros. |
| Grau ou Nível 4 | Um paciente (segurado) pertence ao Grau ou Nível 4, quando (a) há sintomas e sinais de anormalidade de leucócitos; e (b) é requerido tratamento contínuo; e (c) há dificuldade no desempenho das atividades de uma vida diária, que requer cuidados contínuos de terceiros. |
Doença: "METEMOGLOBINEMIA ADQUIRIDA" ou "TÓXICA" (Relacionada com o Trabalho)
Código CID-10: D74.8 Versão de 6/99
SEÇÃO I
I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO
Metemoglobinemia é a presença em concentrações superiores ao habitual (1%) de metemoglobina no sangue. Metemoglobina é formada pela oxidação do átomo de ferro da forma ferrosa (Fe2+ à forma férrica (Fe3+), tornando a molécula incapaz de ligar-se ao oxigênio.
A metemoglobinemia pode ser hereditária ou adquirida (secundária à exposição a toxinas e ao uso de medicamentos).
Os sintomas variam em intensidade mas freqüentemente são leves. As concentrações de 10% a 25% de metemoglobina produzem cianose, mas elas são toleradas sem efeitos nocivos aparentes; a 35% a 40% podem ser sentidos uma leve dispnéia aos exercícios e cefaléias, assim como fadiga, taquicardia e tontura. Letargia e estupor podem aparecer com concentrações de cerca de 60%. A concentração letal para adultos, provavelmente, é superior a 70%.
A cianose persistente sem hipoxemia deve sugerir a possibilidade de metemoglobinemia. O sangue periférico tem uma cor castanho-avermelhada. O diagnóstico é firmado pela determinação da metemoglobina no sangue.
O diagnóstico diferencial é feito com a sulfemoglobinemia e a diferenciação pode ser feita pela adição de algumas gotas de cianeto de potássio a 10% ao sangue, resultando em uma rápida produção de cianometemoglobinemia que tem cor vermelha brilhante, fato que não ocorre com a sulfemoglobinemia.
II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"
Entre os medicamentos implicados na metemoglobinemia tóxica, destacam-se:
- Nitrito de amila
- Nitrito de sódio
- Nitrato de prata
- Nitroglicerina
- Quinonas
- Sulfonamidas
- Dapsona
- Benzocaína
- Prilocaína
- Primaquina
- Resorcina
- Fenazopiridina
As metemoglobinas hereditárias são patologias raras.
Entre as substâncias químicas de natureza ocupacional produtoras de metemoglobinemia destacam-se as aminas aromáticas e seus derivados. As aminas aromáticas são uma classe de substâncias químicas derivada de hidrocarbonetos aromáticos (benzeno, tolueno, naftaleno, antraceno, etc.) por substituição de pelo menos um átomo de hidrogênio por um grupo amino (NH2), exemplificadas pelas seguintes substâncias:
- Anilina
- Dimetilanilina
- Dietilanilina
- Cloroanilina
- Nitroanilina
- Toluidina
- Clorotoluidina
- Fenilenodiamina
- Acetanilina
- Benzidina
- O-toluidina
- O-dianisidina
- 3,3-diclorobenzidina
- 4-aminodifenilo
- Naftilaminas
- Aminoantracenos
Portanto, em trabalhadores expostos, em que as outras causas de Metemoglobinemia, não ocupacionais, foram excluídas, ela pode ser classificada como "doença relacionada com o trabalho", do Grupo I da Classificação de Schilling, posto que o "trabalho" ou a "ocupação" - particularmente a exposição ocupacional a aminas aromáticas - podem ser considerados como causas necessárias. Se elas não existissem seria pouco provável que a doença se desenvolvesse.
III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.
A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o diagnóstico de "leucocitose e/ou reação leucemóide", por si só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.
Contudo, não se conhecem critérios ou parâmetros que permitam avaliar, de forma objetiva, a deficiência ou disfunção produzidas pela metemoglobinemia adquirida.
IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:
- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?
- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?
- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?
- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?
- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?
- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
SEÇÃO II
I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.
Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:
- Diagnóstico da doença;
- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;
- Dispositivos legais pertinentes;
- Viabilidade de reabilitação profissional.
II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" ( Art. 337 Decreto nº 3.048/99 )
Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:
- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
- O estudo do local de trabalho;
- O estudo da organização do trabalho;
- Os dados epidemiológicos;
- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;
- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.
III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leitura Recomendada:
VERRASTRO, T. & MENDES, R. - Sangue e órgãos formadores. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho, Rio de Janeiro, Atheneu, 1995, pp. 229-51
