Dispõe sobre as entidades de autogestão no âmbito do sistema de saúde suplementar.
A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhes são conferidas pelos arts. 4º, incisos X, XXIII, XXIX, XXX, XXXI, XXXIII, XXXIV e XXXV ; e 10, inciso II, da Lei nº 9.961, de 28 de Janeiro de 2000 ; e
Considerando o disposto no art. 64, inciso II, alínea a, do Anexo I, da Resolução Normativa - RN nº 81, de 2 de setembro de 2004 ; nos arts. 1º, § 2º ; 8º, § 1º ; 10, § 3º ; e 35-f da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 ; e no art. 230, § 3º, inciso I, da Lei nº 8.112, de 11 de novembro de 1990 , com redação dada pela Lei nº 11.302, de 10 de maio de 2006 , em reunião realizada em 14 de novembro de 2006, adotou a seguinte Resolução Normativa e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicação:
CAPÍTULO I
DO OBJETO E DO ÂMBITO DE APLICAÇÃO
Art. 1º Esta resolução dispõe sobre as entidades de autogestão no âmbito do sistema de saúde suplementar.
CAPÍTULO II
DAS ENTIDADES DE AUTOGESTÃO
Art. 2º Para efeito desta resolução, define-se como operadora de planos privados de assistência à saúde na modalidade de autogestão:
I - a pessoa jurídica de direito privado que, por intermédio de seu departamento de recursos humanos ou órgão assemelhado, opera plano privado de assistência à saúde exclusivamente aos seguintes beneficiários:
a) sócios da pessoa jurídica; (Redação dada à alínea pela Resolução Normativa DC/ANS nº 148, de 03.03.2007, DOU 02.04.2007 )
b) administradores e ex-administradores da entidade de autogestão; (Redação dada à alínea pela Resolução Normativa DC/ANS nº 148, de 03.03.2007, DOU 02.04.2007 )
c) empregados e ex-empregados da entidade de autogestão; (Redação dada à alínea pela Resolução Normativa DC/ANS nº 148, de 03.03.2007, DOU 02.04.2007 )
d) aposentados que tenham sido vinculados anteriormente à entidade de autogestão; (Redação dada à alínea pela Resolução Normativa DC/ANS nº 148, de 03.03.2007, DOU 02.04.2007 )
e) pensionistas dos beneficiários descritos nas alíneas anteriores; e (Redação dada à alínea pela Resolução Normativa DC/ANS nº 148, de 03.03.2007, DOU 02.04.2007 )
f) grupo familiar até o quarto grau de parentesco consangüíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade, criança ou adolescente sob guarda ou tutela, curatelado, cônjuge ou companheiro dos beneficiários descritos nas alíneas anteriores. (Redação do inciso dada pela Resolução Normativa DC/ANS Nº 355 DE 12/09/2014).
II - a pessoa jurídica de direito privado de fins não econômicos que, vinculada à entidade pública ou privada patrocinadora, instituidora ou mantenedora, opera plano privado de assistência à saúde exclusivamente aos seguintes beneficiários: (Redação dada pela Resolução Normativa DC/ANS nº 148, de 03.03.2007, DOU 02.04.2007 )
a) empregados e servidores públicos ativos da entidade pública patrocinadora; (Redação dada à alínea pela Resolução Normativa DC/ANS nº 148, de 03.03.2007, DOU 02.04.2007 )
b) empregados e servidores públicos aposentados da entidade pública patrocinadora;
c) ex-empregados e ex-servidores públicos da entidade pública patrocinadora;
d) pensionistas dos beneficiários descritos nas alíneas anteriores;
e) sócios ou associados da entidade privada patrocinadora ou mantenedora da entidade de autogestão; (Redação do inciso dada pela Resolução Normativa DC/ANS Nº 355 DE 12/09/2014).
f) empregados e ex-empregados, administradores e ex-administradores da entidade privada patrocinadora ou mantenedora da entidade de autogestão; (Redação dada à alínea pela Resolução Normativa DC/ANS nº 272, de 20.10.2011, DOU 21.10.2011 )
g) empregados, ex-empregados, administradores e ex-administradores da própria entidade de autogestão; (Alínea acrescentada pela Resolução Normativa DC/ANS nº 148, de 03.03.2007, DOU 02.04.2007 )
h) aposentados que tenham sido vinculados anteriormente à própria entidade de autogestão ou a sua entidade patrocinadora ou mantenedora; (Redação dada à alínea pela Resolução Normativa DC/ANS nº 272, de 20.10.2011, DOU 21.10.2011 )
i) pensionistas dos beneficiários descritos nas alíneas anteriores; (Redação dada à alínea pela Resolução Normativa DC/ANS nº 272, de 20.10.2011, DOU 21.10.2011 )
j) grupo familiar até o quarto grau de parentesco consangüíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade, criança ou adolescente sob guarda ou tutela, curatelado, cônjuge ou companheiro dos beneficiários descritos nas alíneas anteriores; (Redação do inciso dada pela Resolução Normativa DC/ANS Nº 355 DE 12/09/2014).
k) as pessoas previstas nas alíneas "e", "f", "h", "i"e "j" vinculadas ao instituidor desde que este também seja patrocinador ou mantenedor da entidade de autogestão; ou (Alínea acrescentada pela Resolução Normativa DC/ANS nº 272, de 20.10.2011, DOU 21.10.2011 )
III - pessoa jurídica de direito privado de fins não econômicos, constituída sob a forma de associação ou fundação, que opera plano privado de assistência à saúde aos integrantes de determinada categoria profissional que sejam seus associados ou associados de seu instituidor, e aos seguintes beneficiários: (Redação do inciso dada pela Resolução Normativa DC/ANS Nº 355 DE 12/09/2014).
a) empregados, ex-empregados, administradores e ex-administradores da própria entidade de autogestão;
b) aposentados que tenham sido vinculados anteriormente à própria entidade de autogestão;
c) pensionistas dos beneficiários descritos nas alíneas anteriores; e
d) grupo familiar até o quarto grau de parentesco consangüíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade, criança ou adolescente sob guarda ou tutela, curatelado, cônjuge ou companheiro dos beneficiários descritos nas alíneas anteriores. (Redação da alínea dada pela Resolução Normativa DC/ANS Nº 355 DE 12/09/2014).
§ 1º A entidade de autogestão só poderá operar plano privado de assistência à saúde coletivo e restrito aos beneficiários mencionados nos incisos I, II e III deste artigo. (Redação dada ao parágrafo pela Resolução Normativa DC/ANS nº 148, de 03.03.2007, DOU 02.04.2007 )
§ 2º Constatado o descumprimento do disposto no parágrafo anterior, a entidade de autogestão deverá regularizar a situação no prazo de sessenta dias, contado do recebimento da intimação efetuada pela ANS.
§ 3º Persistindo a irregularidade após o decurso do prazo previsto no parágrafo anterior, a ANS aplicará a sanção administrativa cabível e promoverá a reclassificação da modalidade da operadora.
Seção II
Do Objeto Social Exclusivo
Art. 3º A entidade de autogestão deverá possuir administração própria e objeto social exclusivo de operação de planos privados de assistência à saúde, sendo-lhe vedada a prestação de quaisquer serviços que não estejam no âmbito do seu objeto.
§ 1º A exigência prevista no caput não se aplica:
I - à entidade de autogestão que, na data da publicação da Lei Complementar nº 109, de 29 de maio de 2001 , já prestava serviços de assistência à saúde;
II - à entidade de autogestão definida no inciso I do artigo anterior; e
III - à entidade de autogestão que, além da operação de planos privados de assistência à saúde, exerce atividade caracterizada como ação de promoção à saúde, nos termos do art. 35-f da Lei nº 9.656, de 1998 . (Antigo parágrafo único renomeado pela Resolução Normativa DC/ANS nº 272, de 20.10.2011, DOU 21.10.2011 )
§ 2º A vedação da prestação de serviços prevista no caput não se aplica ao oferecimento da rede de prestação de serviços de saúde para contratação por entidades congêneres. (Parágrafo acrescentado pela Resolução Normativa DC/ANS nº 272, de 20.10.2011, DOU 21.10.2011 )
Art. 4º O ato constitutivo da entidade de autogestão deverá conter o critério e a forma de participação dos beneficiários titulares que contribuam para o custeio do plano, bem como do mantenedor ou patrocinador, na composição dos seus órgãos colegiados de administração superior.
Parágrafo único. O disposto no caput não se aplica à entidade de autogestão definida no inciso I do art. 2º. (Redação dada ao artigo pela Resolução Normativa DC/ANS nº 148, de 03.03.2007, DOU 02.04.2007 )
Seção IV
Das Formas de Garantia dos Riscos
Art. 5º A entidade de autogestão deverá garantir os riscos decorrentes da operação de planos privados de assistência à saúde da seguinte forma: (Redação dada ao caput pela Resolução Normativa DC/ANS nº 148, de 03.03.2007, DOU 02.04.2007 )
I - por meio da constituição das garantias financeiras próprias exigidas pela regulamentação em vigor; ou
II - por meio da apresentação de termo de garantia firmado com o mantenedor.
§ 1º O termo de garantia é o instrumento por meio do qual o mantenedor obriga-se a garantir os riscos referidos no caput, comprovando a constituição do respectivo lastro financeiro.
§ 2º O modelo do termo de garantia será elaborado pela Diretoria de Normas e Habilitação de Operadoras - DIOPE em regulamentação específica. (Redação dada ao parágrafo pela Resolução Normativa DC/ANS nº 148, de 03.03.2007, DOU 02.04.2007 )
§ 3º O termo de garantia deverá ser submetido à prévia aprovação da DIOPE.
§ 4º A não aprovação do termo de garantia sujeitará a entidade de autogestão a garantir os riscos referidos no caput na forma do inciso I.
§ 5º Os riscos referidos no caput podem ser parcialmente garantidos pelo mantenedor e o valor remanescente pela entidade de autogestão após análise e aprovação da DIOPE. (Parágrafo acrescentado pela Resolução Normativa DC/ANS nº 148, de 03.03.2007, DOU 02.04.2007 )
§ 6º A entidade de autogestão que já tenha constituído as garantias financeiras próprias não poderá revertê-las, salvo de vieram a ser substituídas pelas de seu mantenedor e após aprovação da ANS. (Parágrafo acrescentado pela Resolução Normativa DC/ANS nº 148, de 03.03.2007, DOU 02.04.2007 )
Seção V
Do Acompanhamento Econômico-Financeiro
Art. 6º A entidade de autogestão deverá submeter, anualmente, suas demonstrações financeiras à auditoria independente, divulgá-las aos seus beneficiários e encaminhá-las a ANS.
Art. 7º A forma de cumprimento do plano de contas padrão da ANS pelas entidades de autogestão será definida pela DIOPE em regulamentação específica.
Art. 8º O disposto nos arts. 5º, 6º e 7º não se aplica à entidade de autogestão definida no inciso I do art. 2º.
Art. 9º A entidade de autogestão definida no inciso I do art. 2º deverá contabilizar, de acordo com as boas práticas contábeis, as despesas de prestação de assistência à saúde de forma separada em relação às demais, devendo tal informação constar expressamente de suas demonstrações financeiras.
Art. 10. A entidade de autogestão deverá enviar periodicamente à ANS informações econômico-financeiras, cadastrais e operacionais, nos termos e na forma definida pela DIOPE em regulamentação específica.
Parágrafo único. O disposto no caput não se aplica à entidade de autogestão definida no inciso I do art. 2º.
Art. 11. Detectados indícios de desequilíbrio econômico-financeiro ou de anormalidades administrativas, a entidade de autogestão deverá regularizar a situação no prazo de sessenta dias, contado do recebimento da intimação efetuada pela ANS.
Parágrafo único. Persistindo a irregularidade após o decurso do prazo referido no caput, a ANS determinará a apresentação de plano de recuperação na forma da regulamentação em vigor ou, dependendo da situação, decretará qualquer uma das medidas previstas no art. 24 da Lei nº 9.656, de 1998.
(Artigo acrescentado pela Resolução Normativa DC/ANS Nº 355 DE 12/09/2014):
Art. 11-A. Nas entidades de autogestão constituídas sob a forma de associação, não se considera reajuste aporte de recursos aprovado pelos associados na conformidade do estatuto da entidade, desde que a cobrança do aporte:
I - seja dirigida apenas aos associados, não podendo incluir beneficiário do plano de saúde da entidade que não seja associado, tais como administradores, ex-administradores, empregados, ex-empregados, aposentados, pensionistas ou familiares, mesmo que dos associados; e
II - seja feita de forma separada da cobrança da contraprestação pecuniária do plano de saúde.
CAPÍTULO III
DO INSTITUIDOR, DO MANTENEDOR E DO PATROCINADOR.
Art. 12. Para efeito desta resolução, considera-se:
I - instituidor: a pessoa jurídica de direito privado, com ou sem fins econômicos, que cria a entidade de autogestão;
II - mantenedor: a pessoa jurídica de direito privado que garante os riscos referidos no caput do art. 5º mediante a celebração de termo de garantia com a entidade de autogestão; e
III - patrocinador: a instituição pública ou privada que participa, total ou parcialmente, do custeio do plano privado de assistência à saúde e de outras despesas relativas à sua execução e administração.
§ 1º Os instituidores, patrocinadores e os mantenedores deverão guardar relação com o objeto do estatuto da autogestão, o qual não poderá permitir a participação de empresas que não guardem correlação entre si quanto ao seu ramo de atividade, sendo admitidas empresas fornecedoras participantes da cadeia produtiva do bem ou serviço oferecido pela empresa instituidora, quando esta for sua única contratante; (Redação do parágrafo dada pela Resolução Normativa DC/ANS Nº 355 DE 12/09/2014).
§ 2º Na hipótese de os instituidores, patrocinadores e mantenedores pertencerem a um mesmo grupo econômico, é facultada a contratação de um plano coletivo gerido por uma única entidade de autogestão. (Parágrafo acrescentado pela Resolução Normativa DC/ANS Nº 355 DE 12/09/2014).
§ 3º O conceito de grupo econômico para fins desta Resolução será regulamentado por meio de Instrução Normativa. (Parágrafo acrescentado pela Resolução Normativa DC/ANS Nº 355 DE 12/09/2014).
Seção II
Da Formalização da Condição do Patrocinador
Art. 13. A formalização da condição do patrocinador será efetivada por meio de convênio de adesão.
Parágrafo único. O convênio de adesão é o instrumento por meio do qual as partes pactuam direitos e obrigações recíprocos para a administração e execução do plano privado de assistência à saúde.
Art. 14. Sem o prejuízo de mais condições a serem definidas pela Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO em regulamentação específica, o regulamento do plano privado de assistência à saúde ou o convenio de adesão deverá conter, no mínimo, as seguintes informações:
I - a participação financeira dos beneficiários no custeio do plano;
II - a participação financeira do patrocinador no custeio do plano, quando for o caso;
III - as condições de ingresso e de exclusão de beneficiários;
IV - a forma de cálculo da revisão das contraprestações pecuniárias;
V - as coberturas e exclusões assistenciais;
VII - os mecanismos de regulação ou fatores moderadores utilizados no plano; e
VIII - as demais condições exigidas pela Lei nº 9.656, de 1998 .
Parágrafo único. O disposto neste artigo não se aplica à entidade de autogestão definida no inciso I do art. 2º. (Redação dada ao parágrafo pela Resolução Normativa DC/ANS nº 148, de 03.03.2007, DOU 02.04.2007 )
Art. 15. Quando o patrocinador for instituição pública, a formalização dessa condição será efetivada por meio de convênio, nos termos do inciso I do § 3º do art. 230 da Lei nº 8.112, de 1990 .
Seção III
Do Ingresso e Saída de Mantenedor ou Patrocinador
Art. 16. O ingresso ou a saída de mantenedor ou patrocinador reger-se-á por esta resolução e, se necessário, pelas regras adicionais definidas em regulamentação específica pela DIOPE e pela DIPRO no âmbito de suas respectivas atribuições regimentais.
Subseção I
Do Ingresso
(Ver Resolução Normativa DC/ANS nº 148, de 03.03.2007, DOU 02.04.2007 , que reposiciona esta subseção)
Art. 17. Na hipótese de ingresso de mantenedor, a entidade de autogestão deverá comprovar o enquadramento do mantenedor no seu ato constitutivo e dos beneficiários deste último no regulamento do plano, além de encaminhar à ANS a documentação pertinente e o último balancete contábil do pretendente.
Art. 18. Na hipótese de ingresso de patrocinador, a entidade de autogestão deverá manter em sua posse cópia dos convênios de que tratam os arts. 13 e 15 desta Resolução para fins de comprovação à ANS, quando solicitado.
Parágrafo único. É de responsabilidade da entidade de autogestão a verificação de elegibilidade dos seus patrocinadores nos moldes do art. 12 desta Resolução Normativa. (NR) (Redação dada ao artigo pela Resolução Normativa DC/ANS nº 272, de 20.10.2011, DOU 21.10.2011 )
Art. 19. Ocorrendo o ingresso de mantenedor ou de patrocinador de forma irregular, a entidade de autogestão deverá regularizar a situação no prazo de sessenta dias, contado do recebimento da intimação efetuada pela ANS.
Parágrafo único. Transcorrido o prazo previsto no caput e persistindo a irregularidade, a ANS aplicará a sanção administrativa cabível e promoverá a reclassificação da modalidade da operadora.
Art. 20. Na hipótese de saída de mantenedor ou patrocinador, a entidade de autogestão deverá encaminhar a ANS os seguintes documentos, além de outros que possam ser exigidos pela DIOPE ou pela DIPRO:
I - declaração de que o mantenedor ou o patrocinador cumpriu todas as suas obrigações;
II - declaração de inexistência de beneficiários vinculados ao mantenedor ou ao patrocinador, ressalvadas as hipóteses de beneficiários amparados pelo disposto nos arts. 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998 , observado o disposto no parágrafo único;
III - declaração assinada pelos representantes dos mantenedores ou patrocinadores remanescentes junto às entidades de Autogestão, afirmando que não há qualquer restrição à saída do pretendente; e
IV - declaração de inexistência de dívidas com os provedores de serviço de assistência à saúde, relativas aos beneficiários vinculados ao mantenedor ou patrocinador.
Parágrafo único. As condições de garantia dos riscos referidos no caput do art. 5º deverão ser preservadas pela própria entidade de autogestão ou, quando for o caso, por intermédio de acordo entre os mantenedores remanescentes.
CAPÍTULO IV
DA FORMA DE OPERAÇÃO
Art. 21. As entidades de autogestão deverão adaptar-se às disposições desta resolução até o dia 21 de maio de 2007. (Redação dada ao caput pela Resolução Normativa DC/ANS nº 148, de 03.03.2007, DOU 02.04.2007 )
§ 1º É facultada a contratação ou celebração de convênio quanto à rede de prestação de serviços de entidade congênere ou de outra operadora de modalidade diversa, fora do município sede da operadora; (Redação do parágrafo dada pela Resolução Normativa DC/ANS Nº 355 DE 12/09/2014).
§ 1º (Revogado pela Resolução Normativa DC/ANS nº 272, de 20.10.2011, DOU 21.10.2011)
§ 2º (Revogado pela Resolução Normativa DC/ANS nº 272, de 20.10.2011, DOU 21.10.2011 )
§ 2º As entidades de autogestão poderão oferecer cobertura em localidade diversa da área de atuação do produto aos beneficiários que estejam provisoriamente e por motivo de trabalho residindo naquela localidade, na forma de serviço adicional devidamente registrado ou contratado, até o limite de 10% (dez por cento) do total de beneficiários de carteira. (Parágrafo acrescentado pela Resolução Normativa DC/ANS Nº 355 DE 12/09/2014).
§ 3º (Revogado pela Resolução Normativa DC/ANS nº 272, de 20.10.2011, DOU 21.10.2011 )
§ 4º (Revogado pela Resolução Normativa DC/ANS nº 272, de 20.10.2011, DOU 21.10.2011 )
CAPÍTULO V
DAS DISPOSIÇÕES FINAIS E TRANSITÓRIAS
Art. 22. A entidade de autogestão que, na data da publicação desta resolução, já prestava serviços de assistência à saúde a beneficiários distintos dos grupos mencionados nos incisos I e II do art. 2º, poderá continuar a fazê-lo, sendo-lhe vedado o ingresso de novos beneficiários nesses planos, que serão denominados planos bloqueados ou em extinção.
Parágrafo único. O descumprimento do disposto no caput sujeitará a entidade de autogestão à sanção administrativa cabível e à reclassificação de sua modalidade.
Art. 23. Os integrantes dos órgãos colegiados de administração superior da entidade de autogestão deverão preencher os requisitos exigidos pela regulamentação em vigor para o exercício do cargo de administrador.
Parágrafo único. As exigências previstas no caput não se aplicam aos integrantes dos órgãos colegiados de administração superior da entidade de autogestão definida no inciso I do art. 2º.
Art. 24. As entidades de autogestão deverão adaptar-se às disposições desta resolução no prazo de noventa dias, contado da data de sua publicação, podendo ser prorrogado uma única vez e por igual período, a critério da ANS.
Art. 25. A DIOPE e a DIPRO ficam autorizadas, no âmbito de suas respectivas atribuições regimentais, a editar outros atos normativos que julgarem necessários ao fiel cumprimento desta resolução.
Art. 26. Ficam revogados os arts. 6º , 7º , 8º e 14 da Resolução de Diretoria Colegiada - RDC nº 39, de 27 de outubro de 2000 ; o art. 11 da RN nº 11, de 22 de julho de 2002 ; o art. 14 da RN nº 26, de 1 de abril de 2004; e o art. 3º da RN nº 75, de 10 de maio de 2004. (Redação dada ao artigo pela Resolução Normativa DC/ANS nº 148, de 03.03.2007, DOU 02.04.2007 )
Art. 27. Ficam sem efeito a Resolução CONSU nº 5, de 4 de novembro de 1998 ; o item III do art. 1º da Resolução CONSU nº 15, de 23 de março de 1999 .
Art. 28. Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação.
FAUSTO PEREIRA DOS SANTOS
Diretor-Presidente
